在卒中发生后的4.5至24小时内,替奈普酶作为一种潜在的治疗方案,其效果如何?本文深入探讨了在卒中发生后的"延长版"治疗时间窗口内,使用替奈普酶作为溶栓剂的效果,
导语:在卒中发生后的4.5至24小时内,替奈普酶作为一种潜在的治疗方案,其效果如何?本文深入探讨了在卒中发生后的"延长版"治疗时间窗口内,使用替奈普酶作为溶栓剂的效果,
研究背景
静脉溶栓治疗使用阿替普酶是缺血性卒中患者在症状发作后4.5小时内的标准治疗方式。然而,延长治疗时间窗会增加颅内出血风险。尽管如此,对于在CT灌注成像或灌注-扩散MRI上有可挽救组织证据的患者,阿替普酶在卒中发作后的4.5至9小时时间窗内仍显示出疗效。替奈普酶,一种经过修饰的组织型纤溶酶原激活剂,已被批准用于治疗急性心肌梗死,并在卒中发作后4.5小时内显示出与阿替普酶相似的疗效。但目前对于症状发作后4.5小时以上使用替奈普酶的数据有限。
2024年2月,《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)发表了一篇题为“Tenecteplase for Stroke at 4.5 to 24 Hours with Perfusion-Imaging Selection”的文章,探讨了缺血性卒中患者在接受溶栓治疗的最佳时间窗。
研究方法
本研究是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验,旨在比较缺血性卒中患者在接受替奈普酶(0.25 mg/公斤体重,最高25 mg)与安慰剂治疗的效果。研究纳入了在患者最后被认为健康状态后的4.5至24小时内进行治疗的患者,这些患者必须有中大脑动脉或颈内动脉闭塞的证据,并且通过灌注成像显示有可挽救的组织。研究的主要终点是90天后根据改良Rankin量表(mRS)的序数评分,该量表评分范围为0至6,分数越高表示残疾程度越大,6分表示死亡。
研究结果
主要疗效结果:替奈普酶与安慰剂的对比
在TIMELESS试验中,主要疗效结果衡量了90天后根据改良Rankin量表的序数评分。研究结果显示,替奈普酶治疗组与安慰剂组在90天时的改良Rankin量表的中位数评分均为3,表明两组间在残疾程度上无显著差异。调整后的共同比值比(aOR)为1.13(95%CI:0.82~1.57,P=0.45,图1),意味着替奈普酶治疗并未显著改善患者的功能预后。
图1 90天的改良Rankin量表得分
安全性结果:症状性颅内出血的比较
在安全性评估方面,替奈普酶治疗组与安慰剂组在90天的死亡率(分别为19.7%和18.2%)以及症状性颅内出血的发生率(分别为3.2%和2.3%)方面,均未显示出显著差异。这一结果与在4.5小时内接受溶栓治疗的患者群体相似,表明在晚期时间窗内使用替奈普酶治疗的安全性是可接受的。
血管再通与再灌注结果
在血管再通方面,24小时的影像学评估显示,替奈普酶治疗组的完全再通率(76.7%)高于安慰剂组(63.9%),aOR为1.89(95%CI:1.21~2.95)。而在手术结束时的再灌注评估中,两组的再灌注率相似(替奈普酶组89.1%,安慰剂组85.4%),表明替奈普酶可能促进了血管的再通,但对最终的再灌注情况影响有限。
总结
本研究探索了卒中发生后4.5至24小时这一较宽的时间窗口内替奈普酶的治疗效果,这对于卒中治疗策略的制定具有重要意义。尽管替奈普酶在24小时内的血管再通率上表现更佳,但最终并未转化为临床预后的改善,这可能与患者群体的特殊性、治疗时间的延迟或药物剂量的选择有关。这些发现提示我们,在卒中治疗中,需要更精准地识别那些能够在溶栓治疗中获益的患者群体,并探索更有效的治疗策略。此外,本研究严格的研究设计和大样本量也为结果的可靠性提供了保障。未来,我们需要进一步的研究来探索不同卒中亚型患者对溶栓治疗的反应,以及如何优化溶栓药物的使用,以实现最佳的治疗效果。
参考文献
ALBERS GW, JUMAA M, PURDON B, et al. Tenecteplase for stroke at 4.5 to 24 hours with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med,2024, 390(8):701-711. DOI: 10.1056/NEJMoa2310392.
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