【CMT&CHTV 文献精粹】

        导语：本文探讨了阿哌沙班在减低亚临床房颤患者中风风险的显著效果。这一研究为心血管疾病治疗提供了新的见解，具有重要的医学价值和临床意义。

        心血管疾病在全球范围内一直是导致死亡的主要原因，其中房颤作为一种常见的心律失常，可显著增加中风的风险。而房颤的临床类型之一，亚临床房颤，由于其短暂且无症状的特性，通常难以通过常规的临床检查发现。尽管维生素K拮抗剂和直接口服抗凝药物已被证实可以降低临床房颤患者的中风风险，但亚临床房颤患者口服抗凝治疗的益处和风险仍尚未明确。

        2024年1月，The New England Journal of Medicine发表了一篇题为“Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation”的文章，填补这一领域的研究空白，并为临床治疗提供指导。

        研究方法

        本研究是一项多中心、随机、双盲、双模拟的临床试验，旨在评估阿哌沙班与阿司匹林在预防亚临床房颤患者中风或全身性栓塞方面的有效性和安全性。研究共纳入了4012名患者(女性占比为36.1%，平均年龄为76.8岁，平均CHA2DS2-VASc评分为3.9)，并随机分配至两个治疗组，一组接受阿哌沙班治疗(每日两次，每次5mg，根据需要可减至2.5mg)，另一组接受阿司匹林治疗(每日81mg)。将中风或全身性栓塞的发生率作为主要疗效终点、重大出血事件的发生率作为主要安全性终点，对意向治疗人群(所有经过随机化的患者)及正在接受治疗人群(所有接受至少一剂指定试验药物且在因任何原因永久停药后5天内进行随访的患者)进行评估，采用Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型探究两种治疗组的效果差异。

        研究结果

        中风风险

        核心疗效结果显示，在预防中风或全身性栓塞方面，阿哌沙班相较于阿司匹林表现出显著优势(见图1)。在意向性治疗人群中，阿哌沙班组的中风或全身性栓塞发生率为0.78%每患者年(per patient-year)，而阿司匹林组为1.24%每患者年，表明阿哌沙班能将这一风险降低37%(HR0.63，95%CI0.45~0.88，P=0.007);这一结果在正在接受治疗人群中也得到了验证，阿哌沙班组的中风或全身性栓塞发生率为0.71%每患者年，阿司匹林组为1.29%每患者年(HR0.55，95%CI 0.37~0.83，P=0.004)。

        除此之外，阿哌沙班在降低严重中风风险方面的效果显著。根据改良Rankin量表评分，阿哌沙班组中33%的中风事件导致残疾或死亡，而阿司匹林组这一比例为43%。阿哌沙班降低了49%的致残或致命性中风风险(HR0.51，95%CI0.29~0.88)。

        出血风险

        尽管阿哌沙班在预防中风方面表现出色，但其主要安全性终点——重大出血的风险也有所增加。在正在接受治疗人群中，阿哌沙班组的重大出血率为1.71%每患者年，而阿司匹林组为0.94%每患者年(HR1.80，95%CI1.26~2.57，P=0.001)。然而，这些出血事件大多数能够通过支持性治疗得到有效控制，且在两组间致命性出血的发生率并无显著差异。

        死亡风险

        在全因死亡率方面，阿哌沙班组与阿司匹林组之间没有观察到显著差异。阿哌沙班组的全因死亡率为5.06%每患者年，而阿司匹林组为4.82%每患者年(HR1.04，95%CI0.90~1.21)。这一结果提示，尽管阿哌沙班增加了出血风险，但并未转化为更高的全因死亡率，表明阿哌沙班治疗的总体安全性。

        研究总结

        本研究为亚临床房颤患者提供了重要的治疗见解，证实了阿哌沙班在降低中风风险方面的显著潜力，尽管可能增加出血风险，但出血时间大多具有可逆性。同时作者强调，与中风的严重性及其后果的不可逆性相比，阿哌沙班在预防中风的益处可能占据更为主导的地位。这项研究的结果揭示了在特定患者群体中使用阿哌沙班的潜在价值，并可能对未来的临床决策和治疗指南产生重要影响。

        参考文献

        Healey JS, Lopes RD, Granger CB, et al. Apixaban for Stroke Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation[J]. N Engl J Med. 2024 Jan 11;390(2):107-117. doi: 10.1056/NEJMoa2310234

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