【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：在应对重度主动脉瓣狭窄患者中，小主动脉瓣环(SAA)的存在极大地增加了治疗的复杂性。2024年2月27日，《Circulation》杂志上发表的一项重要研究，为我们提供了宝贵的见解。

2024年2月27日，《Circulation》杂志发表了一篇题为《Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Stenosis and Small Aortic Annulus: A Randomized Clinical Trial》的文章，这项前瞻性、多中心的随机对照试验，首次直接比较了经导管主动脉瓣置换(TAVR)与外科主动脉瓣置换(SAVR)在SAA患者中的治疗效果。研究结果对于指导临床治疗决策、优化患者管理具有重要意义，特别是在为SAA患者选择治疗方案时，提供了个体化的参考依据。

研究方法

本研究是一项前瞻性、多中心、国际随机对照试验，旨在比较TAVR和SAVR在SAA患者中的血流动力学和临床治疗效果。研究共纳入了15所大学医院的151名重度AS合并SAA患者(平均直径<23mm)，以1:1的比例随机分配至TAVR组(n=77)和SAVR组(n=74)。主要终点为术后60天通过多普勒超声心动图评估的瓣膜血流动力学受损情况(即严重的假体-患者不匹配或中度至重度主动脉瓣反流)，并在中心超声心动图核心实验室进行分析。次要终点包括30天和随访期间的临床事件。

研究结果

1)血流动力学评估

本研究的核心发现之一是在血流动力学评估方面，TAVR和SAVR两组之间没有显著差异。具体来说，两组在严重假体-患者不匹配(PPM)的发生率上无显著差异，TAVR组为5.6%，而SAVR组为10.3%(P=0.30)。此外，两组均未观察到中度至重度主动脉瓣反流(AR)的情况。在术后60天的超声心动图评估中，两组的平均跨瓣梯度值也相似，TAVR组为11±5 mmHg，SAVR组为11±5 mmHg，差异无统计学意义(P=0.70)。

2)早期临床结果

在术后早期(30天内)的临床结果方面，TAVR组和SAVR组的死亡率(1.3%vs1.4%)、中风率(0%vs2.7%)同样没有显著差异。然而，SAVR组在大出血(21.6%)和新发房颤(27.0%)的发生率上高于TAVR组(分别为9.1%和6.5%)，这可能与SAVR手术的侵入性有关。

3)中期随访结果

在中期随访(中位随访时间为2年)的临床结果方面，两组在死亡率(9.1%vs8.1%)、中风率(3.9%vs4.1%)和心脏病住院率(19.5%vs20.3%)上也没有表现出显著差异。这些结果表明，在SAA患者中，无论选择TAVR还是SAVR，两种治疗方法在中期的临床效果上都是可比的。

4)功能状态和生活质量

研究还评估了患者的功能状态和生活质量。结果显示，TAVR组患者在术后早期的生活质量改善速度更快，但在1年和2年的随访中，两组的生活质量改善差异不再显著。

5)研究局限性

尽管研究结果令人鼓舞，但作者也指出了研究的局限性，包括样本量有限，可能导致某些临床变量的统计功效不足。此外，研究的提前终止也意味着实际纳入的患者数量未达到最初的设计样本量，这可能影响了研究结果的广泛适用性。

总结

本研究的结果对于临床实践具有重要的指导意义。它提供了关于TAVR和SAVR在SAA患者中的直接比较，有助于临床医生为患者提供更加个体化的治疗选择。此外，研究结果强调了在SAA患者中，无论采用何种治疗方法，都需要密切关注术后的血流动力学和临床结果，以及患者功能状态和生活质量的改善。这些发现对于未来在这一领域的研究和临床指南的制定具有重要的参考价值。未来的研究应当在更大的样本量和更广泛的患者群体中进一步验证这些结果，并探索不同患者特征对治疗效果的影响。

参考文献：Rodés-Cabau J, Ribeiro HB, Mohammadi S, et al. Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Stenosis and Small Aortic Annulus: A Randomized Clinical Trial[J]. Circulation. 2024;149(9):644-655. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067326

编辑：多鱼

二审：清扬

三审：碧泉

排版：半夏