【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：在心血管外科领域，针对前叶二尖瓣环钙化(MAC)的治疗一直是一个技术挑战，传统的手术方法面临诸多限制。近期发表的一项最新研究介绍了一项创新技术，其在处理这类复杂病例中展现出了其独特的价值，不仅提高了手术的安全性，还可能改善患者的长期血流动力学和生存质量，为心脏瓣膜疾病治疗领域带来了突破性的进展。

心脏瓣膜疾病是全球心血管疾病死亡的主要原因之一，其中前叶二尖瓣环钙化(Mitral Annular Calcification, MAC)的治疗尤为复杂和具有挑战性。MAC是一种常见的退行性疾病，其病理特征是二尖瓣环的广泛钙化，可能导致瓣膜关闭不全或瓣膜狭窄。在放射线心脏疾病或既往心脏瓣膜置换术后，由于瓣膜环的破坏，人工瓣膜的尺寸选择和放置变得极具挑战性。

2023年11月，《JTCVS Open》杂志发表的一篇题为《Contemporary Experience with the Commando Procedure for Anterior Mitral Annular Calcification》的文章，详细介绍了一种名为"Commando"的技术——一种针对MAC患者的复杂手术，涉及到主动脉和二尖瓣的全面置换，以及左心耳的闭合。作者分享了其在Commando手术中的临床经验，并报告了疗效结果，为MAC的治疗提供了新的视角。

研究方法

本研究是一项回顾性队列研究，旨在评估Commando手术在处理复杂心脏瓣膜疾病中的有效性和安全性。研究包括了从2011年1月至2022年1月在克利夫兰诊所进行的129例Commando手术和1191例标准双瓣膜置换手术的患者。研究人员通过倾向得分匹配方法，将Commando手术组与109对双瓣膜置换手术的患者进行了比较。

研究结果

1)手术安全性与术后短期疗效

在对Commando手术与标准双瓣膜置换手术(DVR)的住院结果进行比较时，研究人员发现，尽管Commando手术组患者钙化程度更为严重，如总钙分数中位数显著高于DVR组(6140 HUvs2680 HU,P=0.03)，但在手术安全性方面，Commando组和DVR组的手术死亡率(12% vs8%,P=0.35)和因出血需要再次手术的比例(9%vs5%,P=0.28)并未表现出统计学上的显著性差异。这表明Commando手术在处理高风险病例时仍能维持较高的手术安全性。

2)长期生存率与再次手术的风险

长期跟踪结果显示，Commando手术组的5年生存率略低于DVR组(54%vs67%,P=0.33)，且在统计上未达到显著性差异。同时，Commando手术组在免于再次手术的自由度方面也略低于DVR组(87%vs100%,P=0.04)。这些数据提示，尽管Commando手术在短期内显示出良好的手术安全性，但在长期效果上可能需要进一步的技术改进和术后管理。

3)血流动力学的长期改善

在血流动力学方面，Commando手术组在术后4年的主动脉瓣平均梯度(9.4mmHg)低于DVR组(11mmHg,P=0.04)，表明Commando手术在改善心脏瓣膜的血流动力学方面具有潜在优势。这一结果对于患者的长期心脏功能和生活质量具有重要意义。

4)放射线心脏疾病患者的手术效果

值得注意的是，对于有放射线心脏疾病背景的患者，Commando手术组的5年生存率与无此背景的患者相近(60%vs59%,P=0.47)。这一发现为放射线心脏疾病患者的治疗提供了新的希望，因为这类患者往往因为放射线引起的组织变化而使得手术更为复杂。

作者指出，Commando手术在处理伴有严重二尖瓣环钙化的病例时显示出了良好的手术安全性和中期效果。然而，对于长期生存率和再次手术风险的考量，表明该手术技术可能需要进一步的改进，特别是在面对更为复杂的病理情况时。此外，作者强调了对于这些高风险患者的治疗，需要更多的经验和长期结果数据来优化患者选择和手术方法的应用。

总结

本文提供了Commando手术在处理复杂心脏瓣膜疾病中的中期结果，并且与标准双瓣膜置换手术进行了直接比较。尽管Commando手术在某些方面仍面临挑战，如5年生存率略低，但其在改善瓣膜血流动力学和为放射线心脏疾病患者提供治疗选择方面的成效不容忽视。这项研究不仅为临床医生提供了宝贵的经验，也为未来的研究方向指明了道路，特别是在如何进一步优化手术技术、提高患者生存质量和长期随访结果方面。随着更多经验的积累和长期结果的评估，Commando手术有望成为治疗复杂心脏瓣膜疾病的标准选项之一。

参考文献：

Kakavand M, Stembal F, Chen L, et al. Contemporary experience with the Commando procedure for anterior mitral anular calcification[J]. JTCvs Open. 2023;18:12-30. Published 2023 Nov 30. doi:10.1016/j.xjon.2023.10.038

编辑：多鱼

二审：清扬

三审：碧泉

排版：半夏