导语：室间隔破裂(VSR)是一种罕见但危及生命的急性心肌梗死并发症，对患者的预后构成严重威胁。尽管手术修复是解决VSR的有效手段，但考虑到患者的即刻手术风险极高，通常倾向于在心脏组织稳定后进行延迟手术。

在处理这类病例时，医生面临的主要挑战是如何在不增加患者负担的前提下，迅速而有效地控制心脏病情。在这种情况下，机械循环支持设备(MCS)，例如Impella装置，提供了新的治疗方向。然而，关于Impella装置在VSR治疗中的效用与安全性，目前尚缺乏广泛的共识和深入研究。

2024年4月，权威期刊Internal Medicine发表了一篇题为《非阻塞性冠状动脉心肌梗死并发室间隔穿孔：使用Impella装置实现血流动力学稳定的挑战》的病例报告，详尽地记录了一例心肌梗死后并发心室间隔破裂(VSR)和急性主动脉夹层的患者治疗经历，深入探讨了一例心脏病患者面临的全方位挑战及Impella装置在治疗中的重要作用，以及Impella装置作为桥接治疗的有效性和所面临的挑战。

这项病例报告采用实证研究方法，详细记录了患者从入院到出院的全过程，包括初始症状、治疗过程、使用的设备及其效果和并发症的处理。其中，Impella装置作为主要的干预措施，其在患者体内的放置、操作及监测过程均被详尽记录。研究人员通过这一系列精密操作的记录和分析，评估Impella装置在治疗严重VSR患者中的实际应用效果，并监控其可能引起的并发症。

数据显示，Impella装置的使用显著改善了患者的血流动力学状况，患者的左向右分流比例从初始的2.6降低至1.8，这一变化显著减轻了肺部充血和改善了系统性灌注不足的状况。在Impella 5.5和体外膜肺氧合(ECMO)的支持下，患者的血压从76/42 mmHg提升至92/78 mmHg，乳酸水平从4.0 mmol/L降至1.3 mmol/L，显示出患者血流动力学的稳定。此外，心脏超声显示患者左室射血分数(LVEF)从术后的25%提升至44%，表明心脏泵血功能有所恢复。

图：心室间隔破裂(VSR)的发现。(A)经胸超声心动图显示VSR。(B)插入Impella CP;(C)将Impella CP升级为Impella 5.5;(D)术中发现VSR(虚线圈);(E)和组织病理学(苏木精-伊红染色);(F)切除的心肌组织的宏观结果显示出出血性梗死。

然而，Impella装置的使用也带来了一些并发症。患者出现了血红蛋白尿，需要进行血液透析治疗。在术后第19天，患者因感染性休克出现血流动力学崩溃，此时血压降至64/52 mmHg，乳酸水平升至11.2 mmol/L。尽管如此，通过升级Impella装置和ECMO的支持，患者的系统状况得到了显著改善。

尽管患者在接受VSR修复手术后一度稳定，但在术后恢复过程中出现了多种并发症。患者因小脑梗死导致意识障碍，且在术后第65天出现了进行性贫血，胃镜检查发现出血性十二指肠溃疡。这些并发症逐渐削弱了患者的整体状况，最终导致患者在入院第90天因全身衰竭去世。

作者指出，Impella装置在某些情况下能够为VSR患者提供必要的循环支持，帮助他们过渡到手术治疗阶段。然而，其安全性和有效性仍需在更广泛的研究和更长的追踪期内进行验证。患者的综合管理需要多学科团队的紧密合作，以应对可能出现的各种情况和并发症。

参考文献：Masashi Yokoi,Tsuyoshi Ito,Yu Kawada,et.al.A Case of Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries Complicated by a Ventricular Septal Rupture: The Challenge of Achieving Hemodynamic Stability Using Impella Devices.Intern Med Advance Publication.DOI: 10.2169/internalmedicine.2945-23

编辑：多鱼

二审：清扬

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排版：半夏