CKD 高血压患者在治时应注重降压和保护肾脏功能双管齐下

        心内科的临床用药中，单用一种药物治疗效果不佳时，常采用两种或者两种以上的药物进行治疗，比如将ARB(“沙坦”类药物)与利尿剂(“噻嗪”类药物)联合用药，以达到较好的降压目的。

        常见的“沙坦”+“噻嗪”药物有：厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾氢氯噻嗪等。

        从机制分析，沙坦和噻嗪类药物，分别属于哪类降压药?

        ARB，即各类“沙坦”药物，是通过阻断血管紧张素 II1型受体(AT1 受体)而发挥降压作用。

        ARB 作用于 Ang Ⅱ受体水平， 更充分、更直接地阻断 RAAS，避免了“Ang Ⅱ逃 逸现象”，具有较好的降压效果。

        ARB 已成为一线降压药物，常见的ARB有厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯以及奥美沙坦酯等等

        利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。

        利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、 盐敏感性高血压等患者。

        目前，常用利尿剂包括噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)、袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米)、保钾利尿剂等，其中袢利尿剂和噻嗪类利尿剂称排钾利尿剂。

        “沙坦”“噻嗪”联用对心血管、肾脏等的保护

        ARB+利尿剂联用是高血压防治指南所推荐的高血压治疗措施。

        因ARB+利尿剂两者联合在降压方面具有明显的互补作用，明显提高了降压幅度和降压速度，并且又可相互抵消不良反应。

        例如ARB可能升高血钾，而氢氯噻嗪则可降低血钾;

        氢氯噻嗪所致的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等造成的对心血管系统的不良影响又可被ARB有效抑制，从而明显提高高血压患者的服药依从性。

        两者联用除了协同降压外，还可通过利尿减轻体内液体容量，尤其适用于高血压合并心力衰竭、肾功能不全、脑卒中、肥胖患者。

        1.对心血管系统的保护

        ARB选择性阻断血管紧张素ll1型受体(AT1)而发挥其降压作用，但不影响血管紧张素2型受体 (AT2)，故对心血管系统产生有益的影响。

        2.对肾脏的影响

        从理论上说，ARB可阻断血管紧张素1型受体 (AT1)，使增加的血管紧张素I1作用于2型受体 (AT2)，而后者在肾实质分布较多，通过激活激肽/一氧化氮系统，并由细胞色素P450旁路介导引发内皮依赖性血管舒张，可更好地调节肾血流和利尿。

        3.对血糖控制的获益

        利尿剂通过减少体内钠盐的容量负荷而降低血压，但长期使用可引起糖代谢的紊乱。然而ARB+氢氯噻嗪联用发生高血糖的风险很低，可能由于ARB通过改善胰岛素抵抗等机制达到减少不良反应的效果。所以合并188bet在线平台网址 、代谢综合征的高血压患者，均推荐ARB+利尿剂作为起始治疗和维持治疗的首选药物。

        4.降低利尿药引起的尿酸增高

        各类利尿剂均会引起血尿酸水平升高，而氯沙坦等ARB药物还可以显著降低血尿酸，二者联用可以抵消利尿剂对于血尿酸的不利影响。

        5.改善高血压患者性功能障碍

        流行病学调查研究资料显示，高血压患者性功能障碍的发生率甚高，20%-50%的高血压患者有不同程度的性功能障碍。

        研究表明，绝大部分降压药因抑制性欲、射精和勃起而存在一定的抑制性功能的作用，唯独ARB不但不抑制反而能够改善这3方面的指标。

        ARB对性功能影响的可能机制为:局部实验表明血管紧张素I是勃起功能的重要调节物质，其可引起海绵体平滑肌的收缩，终止勃起，而ARB可使平滑肌放松勃起;此外ARB可激活血管紧张素I2型受体、激活一氧化氮合酶，而一氧化氮合酶有改善性功能的作用。

        适合的患者类型

        需要注意的是，‘沙坦”与利尿剂的组合能够达到强效的降压效果，但通常不适用于高血压患者的初始用药。

        以厄贝沙坦嗪氯噻嗪为例，对于高血压患者的初始用药，利尿剂的副作用较大，对血糖、血脂、血尿酸的代谢都有影响，因此高血压患者使用厄贝沙坦单药治疗，达到平稳降压及全程肾保护的治疗效果。

        当单药治疗效果不能充分控制血压的患者(如老年性高血压以及继发性高血压)，或针对高血压合并CDK或CKD高风险患者，在治疗时应注重降压和保护肾脏功能双管齐下，选用厄贝沙坦嗪氯噻嗪，可以获得强效降压及肾保护。可以有效降低MAU+、ACR+，降低肾脏损伤。

        参考文献

        [1]《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》专家组.中国围透析期慢性肾脏病管理规范[J].中华肾脏病杂志, 2021, 37(8):690-704.

        [2]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治, 2019, 019(001):1-44.