心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，而高血压是导致心力衰竭发生、发展的最重要原因之一。

        降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。临床上遇到心力衰竭合并高血压患者，该用什么治疗策略?本文带大家一起探索!

        高血压与心衰的关系

        有研究证据[1]显示，血压升高与心衰风险增加直接相关：与血压<140/90mmHg的患者相比，血压≥160/100mmHg患者的心衰终生风险更高。当血压高于160mmHg时，每3-4例患者中便有1例患者会患有心衰。除此之外，与正常血压患者相比，轻度高血压患者发生左室肥厚(LVH)的风险增加2-3倍，重度高血压患者则增加10倍[2]。

        此外，Framingham心脏研究[3]显示，心力衰竭(简称心衰)发生的归因风险中高血压最高，超过了心肌梗死、冠心病和 ，是导致心衰最常见的原因。另外有研究显示，75%的患者在发生慢性心衰前患有高血压。

        2016年《Circulation》杂志发布研究[4]指出，降压可对降低心衰发生风险的作用：新发心衰下降50%、年轻高血压心衰风险下降30%、老年高血压心衰风险下降50%、老年高血压合并心梗者心衰风险下降80%。

        高血压合并心衰的早期识别与预防策略

        高血压心脏病在不同阶段呈现不同的特点，结合2013年AHA心衰指南[5]，可将高血压心力衰竭分为A、B、C、D四期：A期为心衰高危患者，仅有高血压，无心脏结构功能的异常;B期出现左室肥大或者心脏舒张功能障碍，但无心力衰竭的临床表现;C期为症状性心力衰竭患者;D期为终末期心力衰竭。

        ▌策略一：早识别、早干预

        1、早期识别高危患者

        阶段A/B：无心衰症状，不是心衰患者。

        设置阶段A/B意义：有助于早期识别心衰高危人群。

        2、早期干预

        在左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少心衰发病率和死亡率。

        重点防治靶点：①A→B;②B→C。

        ▌策略二：由于高血压与心衰有共同的病理生理机制，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮及内皮素等血管升压素，这些激素在高血压时升高，亦可促进心肌细胞肥大和组织纤维化。因此阻断神经内分泌——肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统的过度激活是预防高血压心衰发生发展的关键。

        高血压合并慢性心衰的降压目标

        2016AHA《慢性心衰合并高血压，肥胖， ，高脂血症和代谢综合征的风险及管理》[6]指出，<60岁：血压(BP)<140/90mmHg，≥60岁：BP<150/90mmHg。

        《2013心力衰竭管理指南的更新》指出，阶段A：BP < 130/90mmHg，阶段C：SBP<130mmHg。

        2017国家卫计委合理用药专家委员会《高血压合理用药指南(2)》、中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018)》指出，高血压合并心衰BP<130/80mmHg。

        高血压合并慢性心衰的降压治疗[7-8]

        (一)高血压合并射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)的治疗

        一线降压药物推荐：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，选择性β1受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂(建议氨氯地平和非洛地平)。

        醛固酮受体拮抗剂作为二线降压药物。

        禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和α受体拮抗剂。

        沙库巴曲缬沙坦片可用于替代ACEI/ARB。

        慢性HFrEF患者，建议将静息窦性心律控制在<70次/分，首先使用选择性β1受体阻滞剂(缓释型美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛)。

        无法达到靶心率的患者或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以进一步降低心衰住院率和心血管死亡率。

        (二)高血压合并射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的治疗

        对于存在容量负荷过重的患者，首选利尿剂降低血压，ACEI/ARB，选择性β1受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂作为相对优选的降压药物。

        不推荐常规应用硝酸酯类药物，部分HFpEF患者合并肺动脉高压通常是毛细血管后肺动脉高压，不推荐应用磷酸二酯酶-5抑制剂。

        相较HFrEF而言，HFpEF治疗的进展是十分缓慢的，结局也并不乐观，而沙库巴曲缬沙坦钠片的出现，似乎有助于打破HFpEF目前治疗的困境，当然还需大规模长期随访的数据来验证。

        高血压合并急性心衰的降压治疗

        高血压是急性心衰发作的最常见病因

        特点：血压高，心衰发展迅速

        降压要求：立即降压(1h内)、减轻心脏前、后负荷

        降压目标：血压<140/90mmHg，收缩压应保持≥90mmHg。

        降压药物选择：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、利尿剂。ACEI/ARB/β受体阻滞剂：急性期不推荐，病情稳定后可服用。

        高血压合并心力衰竭的患者，治疗心力衰竭使用的ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯等药物本身具有降血压的作用;若这三种药物已达合适剂量，血压控制依然欠佳，可联用呋塞米、氢氯噻嗪等利尿剂，必要时可联用钙通道阻滞剂中的氨氯地平、非洛地平等药物，推荐将血压控制在130/80mmHg。

        对于高血压合并心力衰竭的患者，应做到早识别、早治疗，减少向阶段C/D发生发展。长期规范降压可预防心衰发生发展，改善患者预后。