在上月结束的2022年欧洲高血压学会(ESH)年会上指出，对于正常高值血压患者来说，应进行强效降压至130/80mmHg，以为患者带来更多心肾获益[1]。可见强效降压观念已得到广泛认可。然而对于高血压合并症患者来说，如何在降压达标的同时兼顾器官保护，仍旧是值得关注的问题。

为帮助广大临床工作者进一步优化高血压合并症的临床治疗策略，【优A】病例直播持续进行，第四期优A病例直播于7月22日再次回归高血压专场，本场会议由郑州市第七人民医院厉菁教授、贵州省人民医院陈丹丹教授担任主席。本期病例又有何亮点?快来一探究竟!

ARB治疗高血压合并LVH

效果不佳，下一步如何着手?

宁波大学附属人民医院心内科团队分享了一例高血压合并左室肥厚(LVH)患者的诊治经历。

患者为一名52岁的男性，因“反复胸闷不适5年余”来院治疗。该患者自诉平素血压在190/100mmHg左右，最高曾达203/110 mmHg，既往曾服用缬沙坦、硝苯地平、美托洛尔等降压，但疗效不佳。其父母及姐姐均有高血压。

患者入院后查体发现其血压为185/100mmHg，心电图提示ST-T改变，超声心动图提示左心室、左心房均增大，左室壁增厚。结合其他相关辅助检查，该患者最终被诊断为“高血压3级、颈动脉斑块、冠状动脉粥样硬化性心脏病”。

根据患者情况调整其治疗方案，嘱其低盐低脂饮食，减重以及适量运动。药物治疗上以控制血压、稳定斑块为核心，给予其血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)——沙库巴曲缬沙坦200 mg qd等药物治疗。治疗3个月后，患者全天血压控制在123/78mmHg左右。治疗7个月后，左室肥厚得到明显改善，全天血压维持在119/73mmHg左右。

专家点评：打破ARB治疗局限，ARNI降压护心更全面!

宁波大学附属人民医院心内科专家点评到，目前高血压合并LVH患病率高，危害严重，但如果能够有效控制血压、逆转左室肥厚，则可以有效改善患者预后。根据《高血压合并LVH诊治专家共识》[2]优先推荐血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物，这则病例中患者最初使用了ARB类药物联合了钙通道阻滞剂(CCB)治疗，但患者血压控制仍旧不佳，同时LVH进一步加重。

分析其原因，主要是由于传统降压药物存在一定局限，经过治疗患者仍旧会存在不同程度的LVH。从机制上来说，虽然抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在逆转心室重构中的作用被广泛认可，但是利钠肽系统在降压以及逆转心室重构中的作用并未得到充分重视[3]。因此，想要在降压的同时有效逆转心室重构，则需要更全面的干预策略，即在及早干预且抑制RAAS的同时增强利钠肽系统。

所幸，拥有独特机制的新型共晶体结构药物ARNI为逆转高血压心室重构带来了新希望。相比与ARB单一的RAAS抑制作用，ARNI降压机制进一步升级，其可以在抑制RAAS的同时强化利钠肽系统，围绕LVH发挥更全面的干预作用，在强效降压的同时逆转心脏重构，改善舒张功能，从而降低患者心衰和死亡风险[4]，是高血压合并LVH患者治疗的全新选择。

北京大学人民医院孙宁玲教授在2021年公布的一项网状Meta分析[5]对比了ARNI与ARB治疗原发性高血压的疗效。该研究纳入了39项随机对照试验，其结果显示ARNI 200mg可降低收缩压(SBP)达16.2mmHg，均明显优于ARB。

总的来说，在高血压合并LVH患者的治疗中，ARNI不仅可以强效降压，还可以快速、持久改善舒张功能的减退，逆转左房增大和LVH，改善其预后，值得在高血压合并LVH患者中优选。

长期ARB治疗，降压不达标

并出现心衰，该如何是好?

济南市第五人民医院心内科团队分享了一例高血压合并射血分数保留的心衰(HFpEF)患者病例。

该患者为67岁男性，因“发作性心悸、胸闷2年，加重伴憋喘3天”入院。患者既往高血压病史10余年，血压最高可达180/100mmHg，服用厄贝沙坦降压治疗，血压波动于130-150/80-90mmHg之间。脑梗死病史7年，无后遗症。

入院后查体发现该患者血压为144/86mmHg，心界扩大，心率115次/分，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音，双下肢轻度浮肿。结合辅助检查该患者被初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅲ级、高血压病(3级，极高危)”等。辅助检查结果见表3。

根据患者具体情况予以改善心功能、改善冠脉血流以及降压等对症治疗，使用奥美沙坦氢氯噻嗪、美托洛尔进行降压治疗，血压未得到明显控制。遂停用奥美沙坦氢氯噻嗪，予其ARNI 200 mg qd治疗。治疗5天后患者血压下降至122/68mmHg，NT-proBNP也明显下降。出院时嘱咐其继续使用ARNI 200 mg qd治疗。5个月后随访，患者血压稳定在120/70mmHg，NT-proBNP继续降低，左房内径改善明显。

专家点评：降压改善心功能，ARNI较ARB更胜一筹!

济南市第五人民医院心内科专家点评到，高血压是HFpEF患者发生心衰的主要危险因素。目前临床上HFpEF合并高血压患者比例高，严重影响了患者预后。在这一病例中，患者曾使用ARB类药物降压，血压虽有所下降，但仍旧未达标，心功能也未得到明显改善。

《2021 HFpEF伴高血压患者管理中国专家共识》[6](简称《共识》)指出，HFpEF合并高血压患者的理想降压目标值为<130/80mmHg，以降低心血管事件发生率。但正如这则病例中所体现出来的，传统ARB类药物难以让HFpEF合并高血压的血压迅速达标，因此临床都期待能有新型药物突破HFpEF合并高血压管理的瓶颈。ARNI的出现，为HFpEF合并高血压患者的治疗带来了希望。

从病例中也可以看出，在停用ARB，换用ARNI进行降压治疗后，患者血压很快达标，并且心功能也得到了明显改善。

作为新型共晶体降压药物，ARNI对于HFpEF合并高血压发病机制中的RAAS及交感神经系统(SNS)激活均有抑制作用，相比传统五大类降压药物机制更加全面。此外，ARNI还可以激活cGMP通路，多途径改善心肌细胞功能和结构，有效逆转心室重构，在HFpEF合并高血压的管理中具有多重优势[7]。而这，也得到了诸多循证证明。

ARNI用于中国患者的首个真实世界研究[8]纳入了245例心衰患者，其中纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ/Ⅳ级患者的比例为64.9%，使用ARNI治疗一个月后，几乎所有患者的心脏功能均明显改善，40%以上患者心衰症状完全缓解。

基于夯实循证证据，《共识》推荐使用ARNI以降低患者心血管病死亡和再入院风险。另外，2021年国际高血压学会(ESH)发布的《HFpEF合并高血压的专家共识》[9]也推荐尽早使用ARNI替代ACEI/ARB，以减少心衰住院。

总结：总的来说，面对高血压合并LVH或是高血压合并HFpEF患者的治疗，降压和心脏保护都是不可忽视的关键。但传统ARB类药物单一的RAAS抑制作用较为局限，与其相比，ARNI作为一种双通道、多靶点作用药物，则可以在阻断RAAS的同时增强利钠肽系统，帮助患者强效降压达标130/80mmHg的同时不忘兼顾心脏保护，是高血压合并症患者的优先之选。