心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，稳定型心绞痛(SAP)是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。

(一)治疗目标

1.防止心肌梗死和死亡，改善预后

防止心肌梗死和死亡，主要是减少急性血栓形成的发生率，阻止心室功能障碍的发展。下述目标需通过生活方式的改善和药物干预来实现：

①减少斑块形成;

②稳定斑块，减轻炎症反应，保护内皮功能;

③对于已有内皮功能受损和斑块破裂，需阻止血栓形成。

2.减轻或消除症状

改善生活方式、药物干预和血管再通术均是减轻和消除症状的手段，根据患者的个体情况选择合适的治疗方法。

(二)一般治疗

1.戒烟

大量数据表明对于许多患者而言，吸烟是冠心病起源的最重要的可逆性危险因子，因此,强调戒烟是非常必要的。

2.限制饮食和酒精摄入

对确诊的冠心病患者，限制饮食是有效的干预方式。推荐食用水果、蔬菜、谷类、谷物制品、脱脂奶制品、鱼、瘦肉等，也就是所谓的“地中海饮食”。具体食用量需根据患者总胆固醇及，低密度脂蛋白胆固醇来制定。

3.w-3不饱和脂肪酸

鱼油中富含的w-3不饱和脂肪酸能降低高甘油三酯血症，被证实能降低近期心肌梗死患者的猝死率，同时它也有抗心律失常作用，能降低高危患者的死亡率和危险因素，可用作此类患者的二级预防。

4.维生素和抗氧化剂

目前尚无研究证实维生素的摄入能减少冠心病患者的心血管危险因素，同样，许多大型试验也没有发现抗氧化剂能给患者带来益处。

5.积极治疗高血压， 及其他疾病

稳定型心绞痛患者也应积极治疗高血压、 、代谢综合征等疾病，因这些疾病本身有促进冠脉疾病发展的危险性。

确诊冠心病的患者血压应降至130/85mmHg;如合并 或肾脏疾病，血压还应降至130/80mmHg。 是心血管并发症的危险因子，需多方干预。

6.运动

鼓励患者在可耐受范围内进行运动，运动能提高患者运动耐量、减轻症状，对减轻体重、降低血脂和血压、增加糖耐量和胰岛素敏感性都有明显效益。

7.缓解精神压力

精神压力是心绞痛发作的重要促发因素，而心绞痛的诊断又给患者带来更大的精神压力。缓解紧张情绪，适当放松可以减少药物的摄入和手术的必要。

8.开车

稳定型心绞痛患者可以允许开车，但是要限定车载重和避免商业运输。高度紧张的开车是应该避免的。

(三)急性发作时治疗

发作时应立即休息，至少应迅速停止诱发心绞痛的活动。随即舌下含服硝酸甘油以缓解症状。对初次服用硝酸甘油的患者应嘱其坐下或平卧，以防发生低血压，还有诸如头晕、头胀痛、面红等副作用。

应告之患者，若心绞痛发作>10~20min，休息和舌下含服硝酸甘油不能缓解，应警惕发生心梗并及时就医。

(四)非药物治疗(血运重建)

血运重建的主要指征：

①有冠脉造影指征及冠脉严重狭窄;

②药物治疗失败,不能满意控制症状;

③无创检查显示有大量的危险心肌;

④成功的可能性很大，死亡及并发症危险可接受;

⑤患者倾向于介入治疗，并且对这种疗法的危险充分知情。

1.冠状动脉旁路移植手术(CABG)

多年来，CABG逐渐成为了治疗冠心病的最普通的手术，CABG对冠心病的治疗的价值已进行了较深入的研究。对于低危患者(年死亡率<1%)CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。

对观察性研究以及随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括：

①左主干的明显狭窄;

②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄;

③2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。

CABC指征:

(1)心绞痛伴左主干病变(I A);

(2)心绞痛伴三支血管病变，大面积缺血或心室功能差(I A);

(3)心绞痛伴双支或3支血管病变，包括左前降支(LAD)近端严重病变(I A);

(4)CCS I~IV，多支血管病变、 (症状治疗II aB)(改善预后IB);

(5)CCSI~IV，多支血管病变、非 (I A);

(6)药物治疗后心绞痛分级CCSI~IV，单支血管病变，包括LAD近端严重病变(I B);

(7)心绞痛经药物治疗分级CCSI~IV，单支血管病变，不包括LAD近端严重病变(I aB);

(8)心绞痛经药物治疗症状轻微(CCS I)，单支、双支、3支血管病变，但有大面积缺血的客观证据(IbC)。

2.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

30多年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。

经皮冠脉血运重建的指征：

(1)药物治疗后心绞痛CCS分级I~IV，单支血管病变(I A);

(2)药物治疗后心绞痛CCS分级I~IV，多支血管病变，非 (I A);

(3)稳定型心绞痛，经药物治疗症状轻微(CCS分级I)，为单支、双支或3支血管病变，但有大面积缺血的客观证据(I bC)。

成功的PCI使狭窄的管腔减少至20%~50%以下，血流达到TIMIⅢ级，心绞痛消除或显著减轻，心电图变化改善;但半年后再狭窄率达20%~30%。如不成功需紧急行主动脉冠脉旁路移植手术。

(五)药物治疗

对症治疗，改善缺血

(1)短效硝酸酯制剂：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。快速起效的硝酸甘油能使发作的心绞痛迅速缓解。口服该药因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度极低。舌下给药吸收迅速完全，生物利用度高。硝酸甘油片剂暴露在空气中会变质，因而宜在开盖后3月内使用。

硝酸甘油引起剂量依赖性血管舒张副作用，如头痛、面红等。过大剂量会导致低血压和反射性交感神经兴奋引起心动过速。对硝酸甘油无效的心绞痛患者应怀疑心肌梗死的可能。

(2)长效硝酸酯制剂：长效硝酸酯制剂能降低心绞痛发作的频率和严重程度，并能增加运动耐量。长效制剂只是对症治疗，并无研究显示它能改善预后。血管舒张副作用如头痛、面红与短效制剂类似。

(3)β受体阻滞剂：β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55~60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。

(4)钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。

(5)钾通道开放剂：钾通道开放剂如尼克地尔，除了抗心绞痛外，还有心脏保护作用。

(6)联合用药：β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。