众所周知，脑卒中(中风)是死亡和残疾的主要原因，它包括缺血性和出血性卒中，其中大多数(85%)卒中是缺血性的，而在缺血性卒中患者中，20%-30%不能明确病因的卒中则称为隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)。脑卒中的复发率通常因病因而异[1]。

既往多个研究均表明颈动脉狭窄是缺血性卒中最常见的病因之一[2]，然而，对于存在狭窄程度<50%的非狭窄性颈动脉斑块的患者发生脑卒中的风险研究和治疗策略还不够透彻。

今年6月7日《美国心脏病学会杂志》(JACC)发表的一项在德国的4个三级护理中心(慕尼黑路德维希马克西米利安大学、慕尼黑理工大学、图宾根大学和弗莱堡大学)开展的研究，进一步证实了复杂[美国心脏协会(AHA)病变VI型]非狭窄性颈动脉斑块(cCAP)[3]是一种尚未被认识到的卒中病因。

这是一项具有前瞻性、观察性、多中心的CAPIAS(急性卒中的颈动脉斑块成像)研究。该研究共招募了196位局限于单个颈动脉区域的缺血性卒中患者，分别通过在3、12、24和36个月后评估复发事件(主要终点是复发性缺血性卒中或TIA)来确定cCAP与患者卒中复发风险的相关性。

那么该研究具体有哪些重要发现?这些发现在临床实践又有何指导意义?让我们一起来看看~

有同侧cCAP的患者缺血性卒中或TIA复发率更高!

▌ 整体队列

总共有21名患者经历了复发性缺血性卒中(16名)或TIA(5名)，4名患者有多个复发事件。在整体队列中，发现有同侧cCAP(icCAP)的患者与无icCAP的患者发病率(3年间隔)之比为9.50：3.61(P=0.025)(图2)，还可以看到icCAP的存在与3年内复发性缺血性卒中或TIA的风险约增加2.5倍相关(HR：2.51;95%CI：1.03-6.11;P=0.043)，当将分析局限于同侧复发性缺血性卒中或TIA时，结果仍然显著，风险约增加3.4倍(HR：3.37;95%CI：1.21-9.38;P=0.020)。

▌ 隐源性卒中患者队列

而在本研究中超过一半的复发性缺血性卒中或TIA患者为CS，当我们把目光聚集到CS患者中时，我们可以看到类似的结果，有icCAP的CS患者与无icCAP的CS患者相比，3年的发病率为10.92：1.82，且iCAP的存在与复发性缺血性卒中或TIA的风险增加5.6倍相关(图4)。

因此，无论是在研究的所有患者中，还是局限于CS患者中，我们都可以清楚的看到有icCAP的患者缺血性卒中或TIA复发率明显更高。

纤维帽破裂和斑块内出血与卒中复发风险明显增加有关

颈动脉斑块的定义是存在纤维帽破裂、斑块内出血(IPH)或壁层血栓。

▌ 纤维帽破裂

在所有患者中，纤维帽破裂的存在使患者复发缺血性卒中或TIA的风险增加2.6倍(HR：2.61;95%CI：1.01-7.05;P=0.041)，隐源性卒中患者中为4.9倍(HR：4.91;95%CI：1.31-18.45;P=0.018)。

▌ IPH

IPH的存在使在整体队列中的患者复发缺血性卒中或TIA的风险增加2.3倍，但没有达到显著性(HR：2.34;95%CI：0.94-5.81;P=0.067)，而在CS患者中风险增加了4.4倍(HR：4.37;95%CI：1.20-1.5.97;P=0.026)。

以上数据进一步证实了IPH、纤维帽破裂的存在与缺血性卒中或TIA复发风险增加相关，尤其是对于隐源性卒中患者来说。

颈动脉斑块成像可识别高风险患者

与其他cCAP特征不同，IPH可以通过颈动脉磁共振成像(MRI)中的标准线圈和传统的本地T1加权序列准确、可靠地检测。

隐源性卒中患者的治疗选择有限，由于我们的结果表明，IPH的存在使隐源性卒中患者的复发风险显著增加，而IPH能被可靠地检测，也就意味着可通过颈动脉斑块成像识别这类高危患者，提前做好预防。

总结：

总而言之，CAPIAS作为一项前瞻性、观察性、多中心研究，相较于既往研究设计在事件和影像检查之间存在延迟(平均>1个月)，无法反映与卒中急性期的cCAP相关风险，并且纳入了因存在颈动脉狭窄的患者，选择了不允许检测纤维帽破裂的成像方案。该研究使用了专用颈动脉线圈，在卒中开始后10天内，进行了多序列、对比度增强的颈动脉MRI检查。

研究发现对于急性缺血性前循环卒中患者，icCAP的存在与缺血性卒中或TIA的复发风险增加相关，并且这种相关性在CS患者中表现的更为明显，斑块特征中的IPH在CS患者中与卒中或TIA复发风险增加相关，且能被可靠检测。

这也就表明：

小的颈动脉斑块也可能是造成卒中复发的原因，临床上需要重视;

未来可期待更先进的颈动脉斑块显像技术识别IPH，从而识别潜在的高风险患者，利于在疾病的临床前期作好早发现、早诊断、早治疗。