临床工作千遍万化，一种症状可由多种病因引起，一种疾病可有多种临床表现，莫要固化自己的思维，需时刻保持思考。心内科病区患者出现胸痛、心悸等症状一定是心绞痛、心肌梗死吗?那可不一定哦。

        病例摘要

        患者男，36岁，主因间断心悸4月余，胸痛2小时入院。既往有高血压、高血脂等病史。否认冠心病、188bet在线平台网址 等慢性病史。

        患者缘于4月余前劳累后以心悸、伴胸闷、伴头晕就诊于当地医院，测血压170/110 mmHg，给予对症处理，未予住院治疗。

        此后间断出现上述症状，伴头晕，伴胸痛，曾就诊于河北医科大学第二医院，行冠脉非创伤性血管成像技术(简称CT血管造影即CTA)提示：冠状动脉硬化和左前降支浅表型心肌桥，给予抗血小板聚集、稳定斑块、控制心率等综合治疗，病情好转出院。院外规律口服药物，自诉控制尚可。2小时前无明显诱因出现胸痛，伴头晕，就诊于我院急诊科，现为求进一步治疗入我科治疗。

        查体未见明显阳性体征。

        相关检查结果回报：

        快速肌钙蛋白T：<40ng/L;心肌酶+急诊全项：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高;血液分析+降钙素原(PCT)：0.054ng/mL，白细胞计数13.68x109/L，中性粒细胞70.40%，淋巴细胞23.70%，中性粒细胞9.63x109/L;凝血五项、甲功五项未见明显异常。

        心脏彩超：射血分数(EF)73%;主动脉瓣少量反流，三尖瓣少量反流。门控静态心肌断层：左心腔正常，形态正常，无肺内显像剂摄取增加。负荷显像示左心室前壁中段(LAD供血区)可见显像剂分布稀疏，稀疏区约占左心室总面积6%，余左室各壁显像剂分布未见异常。

        静息显像上述稀疏部位显像剂分布完全填充正常。左心室整体收缩功能正常，运动负荷：左心室射血分数(LVEF)66%，静息LVEF：78%;TID(心腔一过性缺血扩大)：1.38;左心室运动协调，室壁运动未见异常。检查意见：左心室前壁中段心肌缺血，缺血面积约占左心室总面积6%。左心室总体收缩功能正常。

        患者心脏负荷显像示左心室前壁中段心肌缺血状态，且焦虑状态，夜间睡眠差，总是关注自己病情，住院期间多次询问病情及治疗方法，请临床心理科会诊考虑：焦虑状态。结合以上结果考虑患者胸痛为左前降支心肌桥、焦虑状态所致，予以阿司匹林抗血小板，瑞舒伐他丁调脂稳定斑块，比索洛尔控制心率，环磷腺苷营养心肌，劳拉西泮、丁螺环酮抗焦虑等治疗，症状缓解。嘱患者规律门诊复查，规律服药。

        讨论

        该病例因心肌桥导致心肌缺血，心肌桥多数无临床症状，少部分也可引起心肌缺血引发相关临床表现，当出现典型胸痛、胸闷、心悸等临床症状时，不因单单只考虑心绞痛、心肌梗死等常见心脏相关疾病。不应墨守成规，需多方面考虑问题。

        同时精神心理因素对疾病的发生、发展、转归至关重要，疾病治疗的同时关注患者心理状态，给予适当地心理疏导及相关治疗，可加速病情愈合，起到事半功倍的效果。

        什么是心肌桥?

        正常冠脉行走于心脏外表面，为心脏供血供氧，在发育过程中心肌束包绕覆盖冠状动脉，动脉穿行在心肌中，像一座拱桥穿过河流，这束心肌顾名思义被称之为心肌桥(MB)，心肌桥绝大多数发生在左前降支中段，其次见于对角支，偶见于左回旋支和右冠状动脉，多累及单支冠状动脉。

        心脏在收缩时心肌桥会受到明显挤压，出现血管狭窄情况，并影响后续冠状动脉中血液的供应，从而引起心肌缺血、急性冠脉综合征、心室顿抑、心律失常甚至心脏性猝死等并发症。

        临床表现

        心肌桥的临床表现多种多样，差异很大。轻者可无症状，严重者可出现猝死，与心肌桥的分型及分级有关。表浅型及轻度的MB，对冠状动脉血流量影响小，多数可无心肌缺血症状及心电图改变;纵深型及中重度MB，对冠状动脉血流量影响大，会出现心肌缺血症状，心电图可出现心肌缺血改变。

        MB可有以下表现：①心绞痛：MB常引起劳力型心绞痛，活动后明显，休息减轻，但含服硝酸甘油后症状不能减轻，反而加重。严重者可引起心肌梗死，甚至猝死;②心律失常：可出现房室传导阻滞，过早复极综合征，室性心律失常等;③左室功能不全：曾报道因心肌顿抑致左室功能不全1例。MB多数患者年轻时无症状，到中年时出现胸闷、胸痛等症状，可能与冠脉血流、血管结构、心肌供血随年龄增长而改变有关。

        诊断

        1、冠状动脉造影(CAG)：典型表现为收缩期管腔一过性狭窄征象，可呈串珠状、线条状甚至闭塞样改变，至舒张中晚期管腔恢复正常，为“挤奶效应”。

        2、血管内超声(IVUS)：能清晰的观察到心肌细胞(MC)在收缩期呈偏心性或同心性压迫，IVUS可以了解血管壁的结构及横断面的变化，表现为特征性的半月形无回声区，其位于心外膜和血管壁之间，且存在于整个心动周期，被称为“半月现象”，IVUS也可用来测冠状动脉内血流速率的变化，表现为舒张早期血流速率快速上升，然后快速下降，呈“指尖现象”，舒张中晚期流速维持相对稳定。

        3、冠状动脉血流储备分数(FFR)：FFR是指在冠状动脉狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流比，可以评估官腔狭窄对血流动力学的影响。FFR主要用于心肌桥的生理性评估。

        4、冠状动脉CT(CT-CA)：心肌桥的典型表现为MC在心肌内走行一段距离后，又暴露于心肌表面，呈“上下台阶征”。

        5、其他：负荷超声心动图是一种无创的检查。在二维图像上发现特征性室间隔异常运动;心肌灌注显像在评价心肌桥所致缺血方面有一定的作用。

        临床上常行冠状动脉造影、冠状动脉CTA检查给予诊断。

        治疗

        一线治疗包括β-阻滞药和非二氢吡啶类钙通道阻滞药。可通过降低心率、延长心肌舒张时间、降低心肌收缩力、改善冠脉灌注来缓解症状。心肌桥近端血管易发生粥样硬化，可酌情抗血小板及他汀治疗。对于药物治疗效果欠佳者可行冠状动脉介入、心肌桥松懈术和冠状动脉搭桥术。同时调节情绪、改善睡眠、控制冠心病高危因素。

        预后

        大多数情况下MB是一种良性解剖变异，绝大部分孤立性心肌桥患者通常长期预后良好。强化心肌桥上游治疗和症状性药物治疗可以缓解临床大多数心肌缺血症状。但狭窄严重者也可导致严重的心血管事件。MB患者的心理问题也尤为突出，焦虑、抑郁发生率显著增加，对MB的发生发展、临床表现和预后可产生显著影响，因此对于临床上确诊的患者给予心理和社会支持相当重要。

        小结：

        在临床工作中，医师需要根据患者情况优选不同的评估方法，给予个体治疗，以期对心肌桥的诊断及心脏功能的评价进行更为精准的评估。