卡迪奥(Cardio)夫人已经75岁了,仍在沃斯库勒(Vascular)公司担任高管,她是一位非凡的女性,但也是一位资深的心脏病患者。 多年前,卡迪奥夫人因“高血压、高脂血症”委托我治疗,我为她定制了血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀为主的方案,效果不错。
卡迪奥(Cardio)夫人已经75岁了,仍在沃斯库勒(Vascular)公司担任高管,她是一位非凡的女性,但也是一位资深的心脏病患者。
多年前,卡迪奥夫人因“高血压、高脂血症”委托我治疗,我为她定制了血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀为主的方案,效果不错。
去年,卡迪奥夫人又因为“病态窦房结综合征”委托我植入了永久起搏器,当时查超声心动图显示心脏功能正常,手术效果不错,让她继续活跃在商界的舞台上。
没想到,我再次遇到卡迪奥夫人时,她竟然会如此“失态”。
我和助手波仔受邀参加一场聚会,我不擅长参加这种应酬场合,滴酒不沾的我跟觥筹交错显得格格不入。正在琢磨理由开溜的时候,隔间的宾客中爆发了一阵骚动。
我示意波仔过去看看,没多久波仔就慌张的跑了回来。
“老大,是卡迪奥夫人,她好像发疯了!”
我一脸疑惑,快步赶往现场。
“大家让一下,‘心内侦探事务所’!”看来事务所有些名头,围观群众让出了一条小道,把我俩“放”了进去。
这时的卡迪奥夫人斜靠在椅子上,目光呆滞、凝视一侧,口中不断重复着毫无意义的问题,对时间和空间都产生了定向障碍。
我迅速判断了生命体征尚且平稳,让波仔联系医疗救助,并询问目击者发生的情况。
“当时这位夫人跟一位生意上的对手发生了争执,夫人的情绪非常激动,不知道为啥就突然发疯了!”一位目击者声称。
“不会是脑卒中了吧?”有人猜测。
“要不报警吧,可能是投毒!”这位朋友可能是推理剧看多了。
“跟她吵架的人肯定脱不了干系!”有人恶意揣摩。
这时,卡迪奥夫人渐渐清醒过来,我连忙让大家肃静,并对卡迪奥夫人进行再次查体,并没有发现任何阳性体征。
根据卡迪奥夫人的回忆,当时情绪过于激动,自己也不知道随后发生了什么。
看来是需要认真检查一番了。
首要的检查就是颅脑CT,鉴于卡迪奥夫人的心脏病史,心脏相关检查也必不可少。
依据手中的结果,我向波仔展开了分析:“情况并不复杂,主要分为两个方面。其一,是神经系统症状,突然不能接受新的信息、远期记忆保留、症状缓解迅速,颅脑CT阴性,可能是短暂性全面遗忘症;其二,1年前心脏超声结果正常,现在出现了心尖部运动减弱、心电图T波、肌钙蛋白升高,在加上剧烈争吵,是Takotsubo综合征!”
侦探贴纸:Takotsubo综合征(TTS)
TTS又称心碎综合征、应激性心肌病、心尖球囊综合征等,2016年ESC建议统一命名为Takotsubo综合征。这是一种可逆心肌损伤,临床表现类似于急性冠脉综合征(ACS),最常见症状为急性胸痛、呼吸困难或晕厥,难以与急性心肌梗死区分。
TTS的确切病理生理学仍不清楚,目前认为交感神经过度兴奋、儿茶酚胺超负荷导致心肌顿抑是TTS的主要发病机制,其他机制包括女性绝经后雌激素缺乏、冠状动脉痉挛、发育异常、微血管功能障碍等。
男性患者躯体压力事件更多见,而女性患者更容易受到情绪诱因的影响。TTS的整体预后较好,发病至心功能恢复中位数时间为7天,但部分患者可出现心力衰竭、肺水肿、心源性休克或心脏骤停等并发症。
波仔边说边记,也说出了自己的观点:“老年女性,高血压、高血脂病史,是冠心病的高危人群,出现节段性室壁运动异常和T波改变,是不是还要提防急性冠脉综合征。”
“对,约60%患者TTS发病时以胸痛为主要症状,大多出现前壁导联ST段抬高,肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性心肌炎就是鉴别诊断的要点;而且,即便是诊断为Takotsubo综合征,也会有10-29%的案例合并冠心病。我计算过InterTAK评分,更倾向于Takotsubo综合征,但是冠脉造影依然非常有必要。”
“我马上去安排!”
侦探贴纸:InterTAK诊断标准
1.短暂的左心室功能障碍(运动功能减退、运动不能或运动障碍),心尖气球样变或心室中部、基底部局灶性室壁运动异常。可累及右心室。
2.事件发生前有情绪、躯体诱因,但非必须条件。
3.神经系统疾病(如蛛网膜下腔出血、TIA或癫痫发作)和嗜铬细胞瘤也可能为诱因。
4.出现新的心电图异常(ST 段抬高或压低、T 波倒置和 QTc 延长),极少数情况下无心电图变化。
5.肌钙蛋白、CK、BNP等升高。
6.可合并冠状动脉疾病。
7.无感染性心肌炎的依据。
8.主要影响绝经后妇女。
侦探贴纸:InterTAK评分
共计100分,分数越高越支持TTC,越低越支持ACS。对于ST段抬高者,应紧急冠脉造影、左室造影进行鉴别,非ST段抬高者若InterTAK≤70分应进行造影。
我和波仔正在为提前发现真相暗暗高兴,卡迪奥夫人却没有喜上眉梢,她更在意神经系统的病变,她迫切地想知道自己是否得了“神经病”、是不是快要“老年痴呆”了。
我告诉她:“您这是‘短暂性全面遗忘症’,一般不需要特殊治疗。但是‘短暂性全面遗忘症’和‘Takotsubo综合征’并存,暗示这两者之间可能存在某种关联,‘压力和情绪’大概就是二者共同的导火索,我希望您近期能够放松一下,舒缓自身压力。”
卡迪奥夫人也叹了一口气:“未来是你们这些年轻人的了,我也曾考虑去体验退休生活,但是我在这个岗位上奋斗了50多年,怎么也放不下、舍不得,我见证了……”
侦探贴纸:短暂性全面遗忘症(transient global amnesia,TGA)
TGA是一种以急性发作的顺行性遗忘为特征的临床综合征。关于TGA的常见潜在发病机制尚未达成共识,但有多种假说,包括血管病因(动脉或静脉)、偏头痛现象(或皮质扩散性抑郁)、癫痫或心理障碍。TGA为良性病程,一般不需要特殊治疗,可对有脑血管疾病和危险因素者采取针对性治疗。
这下轮到我头大了,我最不擅长这种社交词令,招呼波仔调整治疗,在原有ARB的基础上加用β受体阻滞剂。
卡迪奥夫人看着手里这个小药片,产生了些疑问:“这不是降压药吗,吃这个能好?”
我说:“嗯,β受体阻滞剂除了降压作用外,还可以降低儿茶酚胺毒性、改善心肌重构;已经有大量研究表明β受体阻滞剂对TTS有益,Mate-分析也印证了β受体阻滞剂疗法适用于大多数TTS患者。您现在没有用药禁忌,可以放心使用。”
卡迪奥夫人又问:“那么说来,只要我长期用这个药降压,就不会再犯病了?”
我挠了挠头:“β受体阻滞剂也不是TTS的‘神药’,多数研究认为β受体阻滞剂并不能改善TTS患者的生存率,对TTS的复发也没有预防作用。也就是说,到目前为止还没有足够的数据来确定TTS的最佳药物治疗方案。想要预防TTS,还是要缓解压力、避免激动、去除诱因。”
卡迪奥夫人接下来的话继续让我头大,我还是做好本职工作吧。
经治疗后,卡迪奥夫人的心功能逐渐好转,2月后复查心脏彩超,心功能完全恢复。这可能是我最擅长的工作吧。
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