近日，JACC子刊一篇文章认为，有必要定义心原性休克时进行细化，以指导临床实践。

        文章指出，既往有关心原性休克患者中应用机械循环支持的研究，未能得出有意义的获益的结果，其中部分原因可能就是因为纳入的患者太过粗泛，包括了不同病情程度的患者。

        既往绝大多数研究中采用的心原性休克的定义为，持续收缩压<90 mmHg多达30 min以上，心脏指数<2.2 L/min/m2，或因临床表现或实验室检查提示需要应用升压药物或机械循环支持。

        这一定义将不同期的心原性休克患者一揽子包括在内，使得分析试验结果受到影响，有意义的结果不能确定。

        而2019年美国心血管造影和介入学会(SCAI)对心原性休克的分期向前一步，将心原性休克分为A、B、C、D、E五期，依次为风险期、开始期、典型期、恶化期、终末期。

        多项研究已证实，从SCAI分期的B期到E期，患者死亡率增加。

        但文章认为SCAI对心原性休克的分期还是有以下局限：

        1. 未对C期和D期心原性休克进行量化;

        文章指出，对心原性休克谱进行分层时应考虑某些因素，比如双心充血、右心房压力升高、使用药物或设备等升级、乳酸水平的升高等。

        2. 未对左心衰竭、右心衰竭及双心衰竭进行差异化;

        多项研究表明，右心衰竭较之仅左心衰竭死亡风险增加。

        肺动脉搏动指数 <1和右心室每搏作功指数<0.25 mm Hg/L/m2均提示右心衰竭。

        3. 正常血压低灌注阶段缺如;

        在C期早期，患者常常由于代偿性血管收缩会出现低灌注而血压正常状态，但很快患者会失代偿而出现低血压、低灌注。

        而之前有研究显示，在心原性休克患者中，单纯性低血压组(9.3%)、单纯性低灌注组(17.2%)以及低血压组和低灌注组(33.8%)的住院死亡率不同。

        在考虑基线特征后，单纯存在低灌注的患者院内死亡率明显高于单纯低血压组。

        低灌注标志物，如乳酸 >2 mmol/L，第一个24小时内尿量<720 ml和肌酐水平增加>0.3 mg/dl，均可用于风险分层。

        此外，心原性休克的潜在病因也对休克程度有重要影响。

        4. 未能根据临床表现给予治疗决策指引。

        基于这些局限，作者对SCAI心原性休克进行了改良：A期、B期不变;对C期进行分层，对D期和E期进行了量化。

        其中C期和D期根据低灌注生物标志物、维持血压水平的升压药物数目，以及左心室心衰、右心室心衰和双心室心衰相关血流动力学变量等进行了细化。

        就升压药物而言，如果单纯一种药物的剂量较高，也应归类为更为严重的休克。

        此外右心导管插入术评估血流动力学至关重要，即使是C1期。

        注：*：低灌注标志物，如乳酸 >2 mmol/L，第一个24小时内尿量<720 ml，第一个24小时肌酐水平增加>0.3 mg/dl;~：应用升压药物以维持平均动脉压>60 mmHg;^：左心衰竭定义为心输出功率<0.6 W，心脏指数<2.2 L/min/m2;^^：右心衰竭定义为肺动脉搏动指数 <1，右心室每搏作功指数<0.25 mmHg/L/m2;**：极度低灌注定义为乳酸水平在 2-5 mmol/L，第一个24小时尿量<200 ml。BVF：双心衰竭;CS心原性休克;ECMO：体外膜氧合;LVF：左心衰竭;RVF：右心衰竭

        在治疗上，选择适宜的机械循环支持可能有一定挑战，明确不同机械循环支持在不同时期休克的作用，以及根据右心导管插入术识别左心或右心衰竭等均很重要。