在临床工作中，我们会遇到很多房颤患者合并有冠心病的情况，当这类患者面临PCI治疗时，由于支架植入术后需要持续抗血小板治疗，患者出血风险会进一步增高，那么对于需要PCI治疗的房颤患者，如何权衡出血与血栓风险，又应该怎样选择抗凝治疗方案呢?

        近日在美国华盛顿举行的2022年第71届美国心脏病学会年会(ACC 2022)上，Jacqueline E. Tamis-Holland教授就这一问题进行了讲解，快来围观呀!

        接受PCI的房颤患者抗凝治疗的选择

        2021 ACC/AHA冠脉重建指南对于房颤PCI患者抗血栓和抗血小板方案选择的建议如下：

        1.接受PCl且同时口服抗凝剂治疗的房颤患者，建议在1至4周后停止阿司匹林治疗，维持P2Y12抑制剂和非维生素K口服抗凝剂(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班或依度沙班)或华法林以降低出血风险。

        2.接受PCl的房颤患者，如同时接受口服抗凝剂治疗，并接受DAPT或P2Y12抑制剂单药治疗，应选择非维生素K口服抗凝剂而不是华法林来降低出血风险。

        接受PCI的AF患者抗凝方案的选择

        关于接受PCI的房颤患者抗凝方案的选择，现已有多项临床试验结果为我们提供参考，Jacqueline E. Tamis-Holland教授就以下几个试验展开了讲解。

        01AUGUSTUS试验

        AUGUSTUS是一项国际多中心随机试验，目的是比较阿哌沙班与维生素K拮抗剂以及阿司匹林与安慰剂对发生ACS和/或接受PCI并同时口服P2Y12抑制剂的AF患者预后的影响。主要终点是国际血栓和止血学会定义的大出血和临床相关非大出血的复合结果。次要终点是全因死亡和全因住院的复合结果。该试验共纳入了33个国家约4600名患者。

        ■ 结果：在主要或次要结果上，两个随机化因素之间没有显著的交互作用。接受阿哌沙班的患者中有10.5%出现大出血或临床相关的非大出血，而接受维生素K拮抗剂的患者为14.7%(95%CI，0.58-0.81;P<0.001)，在接受阿司匹林的患者中有16.1%，而接受安慰剂的患者中有9.0%(95%CI，1.59-2.24;P<0.001)。阿哌沙班组患者的死亡或住院发生率低于维生素K拮抗剂组(23.5% vs 27.4%;95%CI，0.74-0.93;P=0.002)，缺血事件发生率相似。阿司匹林组患者的死亡或住院和缺血事件发生率与安慰剂组相似。

        ■ 结论：在房颤和近期急性冠状动脉综合征或PCI患者中，使用P2Y12抑制剂(一种包括阿哌沙班、不含阿司匹林的抗血栓方案)治疗的患者，与含有维生素K拮抗剂、阿司匹林或两者同时使用的方案相比，其出血和住院次数更少，但缺血性事件的发生率没有显著差异。

        02RE-LY试验：DOAC与华法林的比较

        这是一项非劣效性试验，研究人员随机分配了18113名患有心房颤动并有中风风险的患者，以盲法方式接受固定剂量的达比加群(110mg/150mg，每天两次)，或者以非盲法方式接受调整剂量的华法林。中位随访时间为2.0年。主要结局是卒中或全身性栓塞。

        ■ 结果：华法林组的主要结局率为每年1.69%，而接受110mg达比加群组的主要结局率为每年1.53%(RR，0.91;95%CI，0.74-1.11;P<0.001表示非劣效性)，接受150mg达比加群组每年1.11%(RR，0.66;95%CI，0.53-0.82;P<0.001)。华法林组的大出血率为每年3.36%，而接受110mg达比加群的组为每年2.71%(P=0.003)，接受150mg达比加群的组为每年3.11%(P=0.31)。华法林组的出血性卒中发生率为每年0.38%，而110mg达比加群组为每年0.12%(P<0.001)和150mg达比加群组为每年0.10%(P<0.001)。华法林组的死亡率为每年4.13%，而110mg达比加群组的死亡率为每年3.75%(P=0.13)和150mg达比加群组的死亡率为每年3.64%(P=0.051)。

        ■ 结论：在房颤患者中，给予110mg剂量的达比加群与与华法林相关的卒中和全身性栓塞发生率相关，并且大出血发生率较低。与华法林相比，给予150mg剂量的达比加群与较低的中风和全身性栓塞发生率相关，但大出血发生率相似。

        03ROCKET-AF试验

        这是一项双盲试验，研究者将14264名卒中风险增加的非瓣膜性心房颤动患者随机分配接受利伐沙班(每日20mg剂量)或剂量调整的华法林治疗。旨在确定利伐沙班在卒中或全身性栓塞的主要终点方面是否不劣于华法林。

        ■ 结果：在主要分析中，主要终点发生在利伐沙班组的188名患者(每年1.7%)和华法林组的241名患者(每年2.2%)(HR，0.79;95%CI，0.66-0.96;非劣效性P<0.001)。在意向治疗分析中，主要终点发生在利伐沙班组的269名患者(每年2.1%)和华法林组的306名患者(每年2.4%)(HR，0.88;95%CI，0.74-1.03;非劣效性P<0.001;优越性P=0.12)。利伐沙班组1475例患者(每年14.9%)和华法林组1449例患者(每年14.5%)发生重大和非重大临床相关出血(HR，1.03;95%CI，0.96-1.11;P=0.44)，利伐沙班组的颅内出血(0.5% vs 0.7%，P=0.02)和致命性出血(0.2% vs 0.5%，P=0.003)显著减少。

        ■ 结论：在房颤患者中，利伐沙班在预防卒中或全身性栓塞方面不劣于华法林。尽管利伐沙班组的颅内出血和致命性出血发生率较低，但大出血风险在组间没有显著差异。

        04ENGAGE-AF TIMI 48试验

        该研究是在21105名中高危房颤患者中进行的一项随机、双盲、双模拟试验，比较了每日一次的依度沙班或华法林方案(中位随访时间为2.8年)。主要疗效终点是卒中或全身性栓塞。在治疗期间，每个依多沙班方案都经过了对华法林的非劣效性测试。主要安全终点是大出血。

        ■ 结果：华法林治疗期间主要终点的年化率为1.50%(治疗范围内的中位时间为68.4%)，而大剂量艾多沙班为1.18%(HR，0.79;97.5%CI，0.63-0.99;P<0.001)，低剂量艾多沙班为1.61%(HR，1.07;97.5%CI，0.87-1.31;P=0.005)。在意向治疗分析中，大剂量艾多沙班优于华法林(HR，0.87;97.5%CI，0.73-1.04;P=0.08)，低剂量艾多沙班与华法林的趋势相反(HR，1.13;97.5%CI，0.96-1.34;P=0.10)。华法林组大出血的年化发生率为3.43%，而大剂量艾多沙班组为2.75%(HR，0.80;95%CI，0.71-0.91;P<0.001)，低剂量艾多沙班组为1.61%(HR，0.47;95%CI，0.41-0.55;P<0.001)。相应的心血管原因的年死亡率分别为3.17%和2.74%(HR，0.86;95%CI，0.77-0.97;P=0.01)和2.71%(HR，0.85;95%CI，0.76-0.96);P=0.008)，关键次要终点(卒中、全身性栓塞或心血管原因死亡的复合终点)的相应发生率分别为4.43%和3.85%(HR，0.87;95%CI，0.78-0.96;P=0.005)和4.23%(HR，0.95;95%CI，0.86-1.05;P=0.32)。

        ■ 结论：两种每日一次的依多沙班方案在预防中风或全身性栓塞方面均不劣于华法林，并且与心血管原因引起的出血和死亡率显著降低有关。

        05DOACS比较的观察数据

        研究者系统地搜索了截至2019年2月的文献，以寻找比较不同NOAC在AF患者中头对头的观察性研究。两位独立评审员使用非随机干预研究中的偏倚风险工具识别研究、提取数据并评估偏倚风险。随机效应模型用于对高质量研究的数据进行荟萃分析。

        ■ 结果：最终确定了25项队列研究，包括1079565名接受NOAC治疗的AF患者。对19项中等偏倚风险研究的荟萃分析得出，利伐沙班与达比加群(6项研究;HR，0.93;95%CI，0.83-1.04;I2：0%)、阿哌沙班与达比加群(五项研究;HR，0.94;95%CI，0.82-1.09;I2：0%)和阿哌沙班与利伐沙班(四项研究;HR，1.07;95%CI，0.93-1.23;I2：0%)的缺血性卒中风险相似。关于大出血，与达比加群相比，利伐沙班的风险增加(六项研究;HR，1.33;95%CI，1.20-1.47;I2：22%)，阿哌沙班与达比加群相比风险降低(八项研究;HR，0.71;95%CI，0.64–0.78;I2：0%)。

        ■ 结论：由于不存在比较不同NOAC的头对头试验，可用的证据完全来自观察性研究。这些数据表明，虽然达比加群、利伐沙班和阿哌沙班对缺血性卒中风险的影响相似，但与达比加群或利伐沙班相比，阿哌沙班可能与大出血风险降低有关。

        06一项荟萃分析

        一项荟萃分析直接比较了NOAC在AF患者中的有效性和安全性。纳入了观察性研究，直接比较了年龄为18岁的非瓣膜性AF患者的个体NOAC以预防卒中。主要结果包括有效性结果(中风或全身性栓塞)和安全性结果(大出血)。

        数据由两名评审员独立提取，一式两份。进行随机效应荟萃分析以综合纳入观察性研究的数据。我们使用推荐分级评估、制定和评估(GRADE)来评估每个结果的整体证据质量。15项研究用于定性综合，12项研究用于荟萃分析。

        发现利伐沙班和达比加群在卒中或全身性栓塞风险方面相似(HR，1.00;95%CI，0.91-1.10;证据质量：低)，但利伐沙班与较高的大出血风险相关(HR，1.39;95%CI，1.28-1.50;证据质量：中等)。与阿哌沙班相比，利伐沙班组发生大出血的风险显著增加(HR，1.71;95%CI，1.51-1.94;证据质量：低)。与达比加群相比，阿哌沙班与大出血风险降低相关(HR，0.80;95%CI，0.68-0.95;证据质量：低)。利伐沙班与阿哌沙班、阿哌沙班与达比加群的卒中或全身性栓塞风险无差异。在这项研究中，发现阿哌沙班在三种NOAC中具有最有利的安全性。NOAC之间的卒中或全身性栓塞风险未观察到显著差异。

        房颤PCI患者抗凝治疗的管理

        对于血栓并发症中、高风险的患者(如有机械瓣膜或有房颤、卒中病史的患者)，继续进行OAC是合理的，特别是当诊断性冠状动脉造影或PCI可经桡动脉路径进行时继续OAC的决定应基于OAC适应症的血栓风险、与PCI相关的出血风险、手术的紧迫性和放射学专业知识。对于继续行OAC且需要转换入路部位的患者，在考虑经股入路前应考虑对侧经桡动脉入路。对于出血风险高且停用OAC缺血风险低的情况，表1描述了停用OAC的最佳时机。

        总结

        从以上研究数据中，我们可以看出，与抗血小板药物一起使用时，DOACS 明显优于VKA，表现为较少的大出血或临床相关出血，降低死亡或住院风险。DOACS之间的间接比较表明，与达比加群和利伐沙班相比，阿昔单抗的出血量更低，而达比加群的出血量低于利伐沙班。

        最重要的是在决定PCI期间口服抗凝剂的管理时，必须平衡出血和缺血风险，且需结合患者实际情况进行抗凝方案及药物、剂量的选择。