房颤是21世纪严重危害人类健康的心血管疾病。房颤发生时，心房的整体有序收缩丢失，左心耳血液淤积，容易形成血栓。而血栓发生是缺血性卒中的常见原因。

        无论从电学和力学角度看，房颤都属于需要积极干预的心律失常，虽然目前导管消融已成为我国房颤重要治疗手段，但房颤的综合管理方案仍旧值得进一步探讨。今天，我们有幸邀请到了广东省人民医院薛玉梅教授、哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授与我们一起谈谈房颤导管消融治疗及其围手术期的抗凝策略。

        房颤治疗现状不容乐观，

        导管消融仍需兼顾抗凝

        于波教授根据2019年我国心血管疾病报告指出，我国35岁以上成人房颤发生率大约为0.7%，2021年北京安贞医院马长生教授团队的调查显示，我国成人房颤的发生率大约为1.8%，这提示我国成人房颤发病率在不断增加。

        尤其是随着中国社会老龄化的发展，房颤发生人数还会不断上升，因此关注房颤治疗对于改善我国老年人群的生活质量至关重要。

        导管消融是治疗房颤的重要手段，薛玉梅教授指出，房颤导管消融在我国已经发展了二十多个年头，无论是消融的技术培训方式还是硬软件的成熟度都有所进步，治疗成功率也从最初的20%～30%提升到现在的80%～90%，这对于房颤患者来说是一个福音。

        对此，于波教授说道：“尽管随着导管消融技术的发展，越来越多房颤患者接受了导管消融治疗，但由于医院人员设备或者经济条件限制，仍旧有大量患者无法接受导管消融治疗，仅能通过药物进行干预。”因此于波教授认为，对于房颤管理，药物治疗和导管消融需要齐头并进，不能因为导管消融技术的发展就忽视了大多数房颤患者最常用的药物治疗。

        薛玉梅教授也同意这一观点，并指出，对于房颤患者来说，即使做了导管消融也离不开药物治疗。房颤患者容易并发血栓栓塞，而血栓栓塞的发生又会导致卒中等一系列并发症，因此抗凝是房颤治疗中不可忽视的部分。尤其是导管消融围手术期，更要进一步强化抗凝治疗。

        抗凝治疗不可忽视，

        安全有效可选NOACs

        针对抗凝治疗，于波教授指出，无论是导管消融围手术期还是长期疾病管理，抗凝作为预防栓塞的最重要手段，是房颤治疗不可忽视的部分。

        于波教授继续说到，对于非瓣膜性房颤患者，主要是根据CHA2DS2-VASc评分来制定抗凝策略。一般来说，男性患者CHA2DS2-VASc评分大于2分，女性大于3分就需要采取抗凝治疗。但在导管消融围手术期，无论CHA2DS2-VASc评分为多少，都需要在消融前2-3周进行抗凝治疗，因为导管消融本身就会增加血栓栓塞的风险。

        谈到抗凝治疗，抗凝药物选择自然也是临床需要重点关注的问题。

        薛玉梅教授感叹着说道：“在过去的几十年里，我国房颤抗凝的主流药物还是华法林，但华法林的抗凝效果并不十分稳定，容易受到其他药物或食物的影响，患者凝血指标波动较大，需要密切监测来调整剂量，这就导致很多患者虽然应用了华法林，但国际标准化比值(INR)仍未能达标。但随着新型口服抗凝药(NOACs)在我国的上市和普及，房颤抗凝困局也随之被打破。”

        于波教授接着指出，NOACs作用相对比较稳定，患者不用频繁监测凝血指标，是目前大部分临床指南推荐的优选抗凝方案。

        《2019 美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国心律学会(HRS)房颤管理指南》就明确指出：NOACs药代动力学可预测，食物药物因素影响更少，颅内出血风险更低且可迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程，与华法林相比优势显著。虽然左心耳封堵也是有效的抗凝手段，但其由于价格、技术以及循证证据等方面的原因，目前还未得到众多国际权威杂志的一类推荐。

        在我国现有的NOACs中，艾多沙班最晚上市。但薛玉梅教授强调，虽然其临床研究结束较晚，但循证证据最为充分。艾多沙班的临床研究是入选人群最多、随访时间最长的NOACs研究，并且其分有30mg和60mg两种剂量，均取得了较好的抗凝疗效。ENGAGE AF TIMI-48研究就证实，艾多沙班安全性优于华法林，且各级终点均显示其临床净终点获益优于华法林。

        对此，于波教授说道：“总的来说艾多沙班在临床使用上具有一定优势，其每天一次服药，无论从患者顺应性，还是从谷浓度与负效应的线性关系角度来看，都是一个非常好的选择。另外其在剂量调整上有30mg和60mg两种剂量，对于因肾功能下降或其他因素需调整用药的患者来说，可以依据循证医学证据来调整剂量。”

        加强电生理人才培养，

        共筑房颤美好未来

        虽然近年来随着导管消融技术和NOACs的上市，我国房颤诊疗得到了较大改善，但如何实现房颤专病管理，帮助更多患者获益是未来房颤发展所需要关注的。

        对此，薛玉梅教授说道：“国家标准化的房颤中心建设对于房颤专病管理非常重要。如果建立房颤中心，就需要建立多层次、多学科的房颤综合管理团队，这个团队中会包括心内科、外科、急诊科、神经科、内分泌，甚至肾内科医生，共同对房颤进行管理。此时来就诊的房颤患者就可以得到不同方面的关注以及最合适的治疗方案，由此得到更多获益。”

        但薛玉梅教授也强调，对于能够接受导管消融治疗的房颤患者，临床还是希望其进行消融治疗，由此来获得更好地治疗效果。但目前临床可以实施消融治疗的医生数量太少，临床电生理力量太薄弱，需要想办法来提高年轻医生的技能水平。

        于波教授也赞同道：“随着导管消融技术的不断进步，其的确给房颤患者的生活质量带来了很大提升。但与此同时，也应该更加强调技术的规范开展，包括术前术中术后的规范操作，以及术后管理随访等等。加强导管消融医生团队的培养和建立对于未来房颤电生理发展非常关键。”

        “未来随着人口老龄化进展，可能很多科室、很多医生都需要对房颤患者进行管理，除了专科医生培养，大多数医生都应学会或了解药物在房颤治疗中的作用。如果能够在以患者为中心的前提下，做到全体医生参与，这对于房颤综合管理一定是有益的。”于波教授由衷地说道。

        总结

        最后两位专家都表达了对房颤电生理发展的美好期待。对电生理医生来说，应不断总结经验教训和优化流程，让导管消融手术在保证有效性的前提下更安全。此外，未来还要通过专业培训将这些房颤治疗经验和教训传递给年轻医生，让更多年轻医生投身到房颤领域，从而为更多房颤患者带来获益。