心衰治疗理念几经变迁，如今临床广泛认识到肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统在心衰发生过程中的作用，并发现心室重塑、神经内分泌的过度代偿等将成为患者预后的不利因素。

        基于此，心衰用药策略也随之发生了改变。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)问世以来历久弥新，自上市后陆续被多项权威指南、共识推荐作为起始治疗新选择，在传统RAAS抑制剂(RASi)中ARNI被推为首选，并与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)构成抗心衰“新三角”。

        注：HFrEF，射血分数下降心衰;ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂;ARB，血管紧张素受体阻滞剂

        2021年ACC《优化心衰治疗决策路径专家共识》[4]更是将ARNI作为HFrEF C期患者治疗首选。目前也有学者提出“新四联”用药策略，但目前该共识中仅将其作为使用“新三角”后的备选添加方案。

        注：eGFR，估算肾小球滤过率

        ARNI为何能获得国内外指南、共识的一致青睐?各位往下看，让我们一起探讨一下ARNI的全新机制和循证证据!

        ARNI全新机制：

        同步协调利钠肽系统和RAAS

        近年来的研究发现心脏重构是心衰发生、发展的基础，贯穿心衰病程的始终，而改善心脏重构可明显缓解心衰疾病进程。心脏重构的病理过程同步涉及到利钠肽系统和RAAS：RAAS的激活会加重心脏重构过程，而利钠肽系统则影响血管的舒张功能和心肌纤维化进程。作为首个ARNI类药物，沙库巴曲缬沙坦便能够通过神经内分泌途径同时调节这两大系统。

        目前临床上也有一系列循证证据证实了ARNI的治疗效果。

        循证护航，奠定ARNI基石地位!

        ■ 重磅里程碑PARADIGM-HF研究出世

        心衰领域重磅研究——PARADIGM-HF研究早在2014年就已确立ARNI在广泛慢性心衰患者治疗中的基石地位。该研究横跨47个国家，纳入8442例患者，证实了ARNI可以使心血管死亡或住院率复合风险降低20%(95% CI: 0.73–0.87;p<0.001)、心血管死亡风险降低20%(95% CI: 0.68–0.94;p<0.001)、心衰住院风险降低21%(95%CI: 0.71-0.89;p<0.001)[5-6]。而急性心衰患者稳定后尽早起始ARNI，可较依那普利进一步降低脑钠肽前体(NT-proBNP)水平29%及临床终点事件风险46%[5-6]。

        注：CV，心血管

        ■ PARAGON-HF证实HFpEF患者获益

        PARAGON-HF研究探讨了沙库巴曲缬沙坦、缬沙坦在射血分数保留心衰(HFpEF)患者中的获益。结果显示，沙库巴曲缬沙坦可降低HFpEF患者心衰住院和心血管死亡风险13%(p= 0.059)，尤其是左心室射血分数(LVEF)≤57%及女性亚组更可获得显著性获益，风险分别降低22%和27%。

        ■ ARNI是全射血分数心衰治疗的基石药物

        一项探索ARNI在全射血分数谱的假定安慰剂分析发现，与假定安慰剂相比，ARNI降低全部主要终点(心衰住院和心血管死亡)风险46%(95% CI 45-65%，p< 0.001)[7]。可见，ARNI是全射血分数心衰治疗的基石药物。

        ■ PIONEER研究和TRANSITION研究补充证据

        随后，2018年公布的PIONEER研究和TRANSITION研究进一步弥补了ARNI在急性期血流动力学稳定后的急性代偿性心衰患者、新诊断的心衰患者、未使用过RASi患者中的证据。这提示新诊断及未接受过ACEI/ARB的心衰患者尽早起始ARNI可获益更多，实现了对HFrEF患者全病程的管理[8-9]。

        ■ REALITY-HF研究再证佳绩

        REALITY-HF研究是一项于2019年3月启动的回顾性、非干预性、病历分析研究，共纳入983例接受ARNI治疗的HFrEF患者，旨在描述在中国接受ARNI治疗的慢性心衰患者的临床特征和治疗模式，并为ARNI参与中国临床慢性心衰管理提供证据。

        目前REALITY-HF研究结果初步证实了中国人群使用ARNI的有效性，过程中也未观察到ARNI对肌酐及血钾水平等指标的影响，足见其安全性良好。值得关注的是，采用>200mg/天剂量的患者，NT-ProBNP及LVEF等心衰评估指标改善更显著。可见HFrEF患者若尽早、长期并足量使用ARNI，能够得到最大获益。

        小结

        基于过往循证研究和临床实践经验，ARNI逐渐得到广大医师认可，夯实了在HFrEF治疗中的基石地位。随着越来越多的研究结果的公布，ARNI相继获批HErEF、HEpEF及高血压适应证，成为全球首个、唯一获批用于两种主要心衰类型的治疗药物。进入心衰、高血压双医保后，其价格也愈发亲民。

        相信随着ARNI更多地应用于临床，将为心衰及高血压患者带来更多获益，极大助力心血管事件链全程管理。