查心梗后左室血栓，两周时超声最好！JACC文章
急性心梗后发生左心室血栓，诊断和处理在当前还是个难题。近日JACC发文进行了探讨。 不论如何时代总是进步的，左心室血栓发生率在跨入再灌注时代后就明显下降。 目前估计，在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中发生率为6.3%，在合并左心室射血分数<50%的前壁STEMI患者中达19.2%。
急性心梗后发生左心室血栓，诊断和处理在当前还是个难题。近日JACC发文进行了探讨。
不论如何时代总是进步的，左心室血栓发生率在跨入再灌注时代后就明显下降。
目前估计，在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中发生率为6.3%，在合并左心室射血分数<50%的前壁STEMI患者中达19.2%。
不同影像学手段检出率也有差异，心脏磁共振成像是诊断评估左心室血栓的最佳影像学手段。
比如对于较小的左室附壁血栓，超声心动图不敌磁共振。与磁共振相比，经胸超声心动图的敏感性仅为29%，特异性为98%。
而磁共振与手术和(或)病理学检查相比，敏感性82~88%，特异性近100%。
心梗后左心室血栓，致死致残率高。血栓栓塞的发生率在持续抗凝治疗的患者中为3%，在抗凝控制不佳的患者中为19%。
本刊新疆的一项研究显示，有左室附壁血栓形成的心梗患者，发生体循环栓塞风险达到了16.9%。
绝大多数左心室血栓在急性心梗后2周可检测到，作者认为，对于在急性心梗后48小时内未检测到左室血栓的高危患者，应在心梗后2周再次检测。
Virchow 三联征概述了血栓形成的病理生理学，这同样适用于急性心梗后左心室血栓的形成。心梗后防治左心室血栓也主要针对Virchow三联征。
对于前壁心尖部运动功能障碍的STEMI患者可考虑预防性抗凝治疗。
2013年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)STEMI管理指南建议，对于左心室血栓可用华法林抗凝，将INR控制在2.0~2.5.
目前尚无前瞻性试验明确抗凝+抗血小板治疗在PCI时代的安全性和有效性。就使用华法林和新型抗凝药物的安全性和有效性的对比研究，目前结论也不一致。
本刊有两项回顾性研究。一项研究来自北京安贞医院，显示心力衰竭合并左心室血栓患者应用新型抗凝药，3个月时左心室血栓完全溶解率近70%，与华法林疗效相当，且出血并发症相对较少。
新疆维吾尔自治区人民医院的研究发现，左心室附壁血栓形成的心梗患者中，服用华法林的患者较服用利伐沙班的患者其新发体循环栓塞比例高(17.1% vs 3.6%)，出血比例相似。
该文作者推荐，使用华法林时，INR控制在2.0~3.0，如不耐受则使用新型抗凝药物。
作者还建议，患者在接受3个月治疗后再次进行影像学复查，如果左心室血栓已消退则停止抗凝治疗，并根据急性心梗的管理继续行双联抗血小板治疗。如果左心室血栓依然存在，在继续抗凝，每3个月进行影像学复查。一旦抗凝停止，也建议3个月后复查。
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