目前，对于低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.9 mmol/L的重度高胆固醇血症患者，欧美血脂异常管理指南均强烈推荐应用他汀治疗。

而且，2019年欧洲心脏病学会(ESC)血脂异常指南将LDL-C≥4.9 mmol/L的患者统一归为高危人群，建议其LDL-C治疗目标为<1.8 mmol/L。要想达到这一目标，很多患者在应用最大可耐受量他汀治疗的基础上，还需要额外用依折麦布或PCSK9抑制剂等其他降脂药物。

然而，近年来有研究发现，有些患者即便LDL-C≥4.9 mmol/L，其冠脉钙化评分为0分。那么，这样的患者是否也属于高危人群?还需要用降脂药物吗?

2月11日，JAMA网络开放子刊发表的一项丹麦研究发现，在有冠心病症状的患者中，不论LDL-C水平高还是低，只要冠脉钙化评分为0，动脉粥样硬化性心血管病和死亡风险均较低，而随着冠脉钙化评分增加，这些事件的发生率逐渐升高。

研究者指出，该研究结果说明，动脉粥样硬化是由多因素造成的，不仅仅由LDL-C水平决定。在LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中，动脉粥样硬化负荷，包括冠脉钙化评分，可用来识别低危患者，从而个体化决定治疗强度。

该研究还显示，在LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中，冠脉CT评估冠脉钙化评分为0分的患者比例达46.2%，其中77.2%未检测到冠脉斑块。这与LDL-C水平较低的患者中的比例相差不大。

但在所有冠脉钙化评分为0的患者中，随着LDL-C水平升高，非钙化斑块和阻塞性斑块的比例均逐渐增加：LDL-C<77 mg/dl和≥4.9 mmol/L的患者中非钙化斑块的比例分别为11.4%和22.8%，阻塞性斑块的比例分别为4.7%和9.6%。

而冠脉钙化斑块的患病率则与LDL-C水平无明确相关性。

该研究的数据来源于代表丹麦半个国家的西丹麦心脏注册登记项目，共纳入23143例有冠心病症状、但此前未确诊冠心病的患者，其中位年龄为58岁，55.6%为女士，其中4.1%的患者LDL-C≥4.9 mmol/L。

中位随访4.2年期间，共发生1029例动脉粥样硬化性心血管事件(心梗和中风)和死亡事件。

分析显示，在冠脉钙化评分为0的患者中，动脉粥样硬化性心血管事件和死亡的发生率较低(6.3/千人年);其中LDL-C≥4.9 mmol/L的患者中，上述事件的发生率也仅为6.9/千人年。

而随着冠脉钙化评分增加，发生率也升高(1~99分和100分的患者中分别为11.1/千人年和21.9/千人年)。

在不同LDL-C水平的患者中，上述终点事件的发生率相似;其中冠脉钙化评分为0的患者不论无冠脉斑块或仅有非钙化斑块，上述事件的发生率都较低。

述评专家指出，该研究说明了两点：一方面，不论LDL-C高还是低，没有冠脉斑块，意味着动脉粥样硬化性心血管事件发生率和死亡率较低;另一方面，有冠脉斑块，冠脉钙化评分越高，心血管风险也越高。

专家认为，该研究有以下临床启示意义：首先，对于有重度高胆固醇血症、可能有冠心病症状的患者来说，冠脉钙化评分为0或无冠脉斑块似乎是个安全信号。

其次，冠脉CT可能对于筛查有症状的重度高胆固醇血症患者有一定作用，因为该研究的重度高胆固醇血症患者中22.8%有非钙化斑块，9.8%有非钙化和阻塞性斑块，而后者对于预后有提示意义。

第三，冠脉钙化评分为0或无冠脉斑块，并不意味着重度高胆固醇血症患者不需要接受他汀治疗，尤其是年轻患者。对于经他汀治疗LDL-C仍未达标的患者，影像学检查可能有助于指导PCSK9抑制剂的使用。