高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，其是在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg为高血压。高血压是老年人群的多发病与常见病，老年高血压分3种类型即单纯收缩期高血压(ISH)、单纯舒张期高血压(IDH)、收缩期和舒张期高血压(SDH)，其中ISH占大多数，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件的独立预测因素。年龄≥65岁，未用降压药物前，非同日3次测量血压，收缩压≥140和舒张压<90mmHg为老年单纯收缩期高血压(ISH)，有血压昼夜波动性大、服用降压药物后常易发生直立性低血压及易致心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死、脑卒中、肾功能不全等特点，主要与动脉(粥样)硬化、血管壁弹性降低、大动脉弹性降低僵硬度增加、大动脉顺应性降低、脉搏波传导速度增快等有关，可引起收缩压高而舒张压不高甚至低(脉压增大)。

        老年人当收缩压在140-150mmHg，舒张压<60mmHg时可先不用药物治疗，收缩压150-179舒张压<60mmHg时建议使用降压药物，收缩压>180mmHg时可联用降压药物。建议血压控制在<150/90mmHg，能耐受者可进一步降至<140/90mmHg，舒张压不宜降到70mmHg以下。年龄≥80岁老人血压不应<130/60mmHg。

        目前降压药物主要有5类即血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂。那么，老年单纯收缩期高血压(ISH)，降压药物联合治疗如何优选呢?

        一、老年单纯收缩期高血压(ISH)的单药治疗

        降压药物治疗应以改善血管顺应性，强调“优化反射波”减缓脉搏波传导速度，同时调节心率和心脏搏出量，降低ISH者的收缩压机制基本是通过直接或间接扩张外周阻力小动脉，增加其顺应性，使脉搏回波的触发点向外周移动，延长回波距离，同时降低回波的“始发强度”而降低收缩压。

        降压药物根据的药理作用不同，大致可分为2大类，即容量依赖性为主的降压药物如利尿剂、CCB，肾素血管紧张素系统和交感神经系统抑制为主的降压药物如ACEI、ARB、β受体阻滞剂。基于老年高血压的特点，CCB与利尿剂被认为是目前老年ISH单药治疗的首选一线药物。ACEI、ARB对脉搏波传导速度有改善作用，可用于老年ISH。β受体阻滞剂优先降低外周血压，并使中心(主动脉)血压和主动脉阻抗升高，致收缩压升高，且因心率降低而进一步加剧，同时对脉搏波传导速度改善呈现负性影响。

        1、CCB

        CCB通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，而抑制心肌收缩力及传导作用，并舒张血管平滑肌降低周围阻力，进而降低血压，可利尿、排钠，其能明显降低收缩压，但对舒张压影响不明显(降压后常会反射性兴奋交感神经，增加心率，可在一定程度上缓解舒张压降低程度)，有缩小脉压作用，还能改善血管内皮功能，提高大动脉顺应性，逆转心肌肥厚，扩张冠状动脉增加心肌供血，预防脑卒中，抗动脉粥样硬化及抗氧化、抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，并不受高盐膳食影响，不减少脑、心、肾血流量，对电解质、血脂、血糖代谢无不良影响，故推荐CCB为老年ISH的优选用药，也是高血压联合用药中最常用的基础用药。

        大多数CCB有负性肌力作用，对心功能有不良影响，其可使心功能恶化，避免用于心衰者，尤其是短效的二氢吡啶类CCB及有负性肌力作用的非二氢吡啶类CCB。当心衰者合并严重高血压时，其他药物不能控制而需使用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。射血分数降低的心衰(HFrEF)者禁用地尔硫䓬、维拉帕米。

        2、ACEI和ARB

        ACEI、ARB主要通过降低循环和血管局部的血管紧张素II浓度或抑制血管紧张素II受体反应而扩张外周阻力小动脉的平滑肌，增加其顺应性而降低收缩压，其能改善大动脉弹性，逆转左心室肥厚与改善心功能，对心、肾等靶器官有保护作用，可降低心血管事件发生率及死亡率，显著降低心房颤动合并心力衰竭者的心房颤动复发风险。还可减轻尿蛋白、减少终末期肾病的发生、改善胰岛素抵抗，对心率的影响为中性，对治疗清晨高血压、夜间高血压，特别是纠正非杓型曲线血压模式显著优于利尿剂，适于合并心力衰竭、心房颤动、冠心病、左心室肥大、心肌梗死后、188bet在线平台网址 、肾功能不全等的老年ISH。

        不能用于发生过血管神经性水肿、存在双侧肾动脉狭窄、高钾血症等老年者。

        3、利尿剂

        利尿剂降压作用强大，有交感神经系统和肾素血管紧张素系统激活的作用，主要通过促进肾脏排钠，降低血钠浓度，进而降低外周阻力和血容量等降低血压，其可降低收缩压，能显著降低老年高血压者心血管并发症的发生率与死亡率，同时降压后可反射性兴奋交感神经，增加心率，有助于“缓解”舒张压的降低程度，可用于老年ISH，是老年ISH的首选药物，通常与其他降压药物联用，对高盐膳食相关性高血压、盐敏感性高血压、低肾素型高血压降压治疗尤其有效。

        长期大剂量使用利尿剂可显著增加电解质失衡、糖脂代谢紊乱，故宜选用小剂量噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂可升高血尿酸，合并痛风的老年者避免使用。

        二、老年单纯收缩期高血压(ISH)的联合治疗

        多数高血压者需联合≥2种降压药物才能控制血压至目标值，如CCB+利尿剂、CCB+肾素血管紧张素系统抑制剂(RASI)，推荐为老年ISH优选的联合治疗。

        1、CCB+利尿剂

        利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)通过有效减少血容量而发挥较强的降压作用，与CCB联用作用显著增强，并减轻或避免CCB引起水肿的不良反应;CCB(长效二氢吡啶类CCB)可降低外周血管阻力及排钠，并逆转左心室肥厚和向心性重构，改善血管内皮功能，联合利尿剂可明显减少血容量，有利于靶器官的保护，有效预防和延缓高血压者动脉粥样硬化的进程，减低心脑血管病发生率;CCB+利尿剂可直接降低容量负荷使总外周阻力下降，并扩张血管，激活肾素血管紧张素系统和交感神经系统，而有强大的收缩压降低作用，还使心率有一定程度的增加，有助于防止舒张压被过度降低，联合治疗适于急、慢性心力衰竭，肾功能不全性水肿，低肾素型或高盐负荷、盐敏感性高血压，难治性高血压等的老年ISH者。对老年ISH，尤其是降压前舒张压就过低或心率偏慢或摄盐量大的老年ISH，CCB+利尿剂可作为首选。此外，老年ISH大多存在动脉粥样硬化，若存在动脉粥样硬化性双侧肾动脉狭窄或严重肾功能不全、高钾血症等RASI禁忌证时，可考虑CCB+利尿剂联合降压治疗。

        2、CCB+肾素血管紧张素系统抑制剂(RASI)

        CCB(常用长效CCB)+RASI(常用ACEI、ARB)可协同降压、协同抗动脉粥样硬化、协同改善代谢，有强化降压及减少心脑血管事件的优势，更有改善内皮功能、稳定粥样斑块、减少氧化应激、改善动脉顺应性、保护和延缓靶器官功能受损的作用，可用于大多数高血压者包括老年ISH，优先适于高血压合并188bet在线平台网址 、高血压合并冠心病、高血压合并慢性肾脏病(CKD)或外周血管病者。CCB主要扩张动脉，RASI可扩张动脉、静脉，联合治疗可减轻CCB因扩张动脉引起踝部水肿的不良反应;RASI可阻断肾素血管紧张素系统，降低交感神经系统活性，可抵消CCB引起的反射性交感神经系统激活，减轻或避免反射性心率加快。

        此外，老年ISH多属低肾素型且多心率偏慢，ACEI或ARB的降压效果偏差。CCB(常用长效CCB)+RASI(常用ACEI、ARB)治疗可引起高钾血症，当出现严重两侧肾动脉狭窄时，或发生过血管神经性水肿者不能使用。