心血管疾病是全球重要的健康负担，其临床发病率和死亡率均高[1]。越来越多证据表明，除传统因素外，精神压力在心血管疾病发生发展中起重要作用[1]。日常生活工作中产生的心理应激会导致心肌缺血的出现，临床上称之为精神压力诱发心肌缺血，其不同于运动和药物负荷为诱发因素所导致的心肌缺血[1,2]。

        那么，精神压力诱发心肌缺血与心血管事件的预后究竟有什么关系呢?

        2021年11月，发表在JAMA的一项研究表明，在稳定型冠心病患者中，与运动或药物负荷试验诱发的心肌缺血相比，精神压力诱发的心肌缺血与心源性死亡或非致死性心肌梗死的发生风险增加显著相关[3]。

        高度警惕，精神压力诱发心肌缺血的后果更严重

        这项研究是对MIPS研究和MIMS2研究2项前瞻性队列研究进行汇总分析。参与者为2011年6月至2016年3月期间入组的稳定型冠心病患者。通过标准化的精神压力测试(公开演讲任务)和常规(运动或药物)压力测试诱发心肌缺血。主要结局指标为心源性死亡或非致死性心肌梗死的复合结局[3]。

        研究共纳入918例稳定型冠心病患者，其中16%(147/918)的患者在精神压力测试中可诱发心肌缺血，31%(281/918)的患者在常规压力测试中发现有心肌缺血，而10%的患者(96/918)在两种试验中均可诱发心肌缺血[3]。

        随访结果表明：

        患有精神压力诱发心肌缺血患者的心源性死亡或非致死性心肌梗死风险，是未患有精神压力诱发心肌缺血的患者的2.5倍(HR=2.5，95% CI, 1.8-3.5)[3]。

        有精神压力且诱发出心肌缺血患者的心源性死亡或非致死性心肌梗死风险，是没诱发出心肌缺血患者的2倍(HR=2.0;95% CI，1.1-3.7)。

        仅患有运动或药物诱发心肌缺血的患者的风险未显著增加(HR=1.4;95% CI，0.9-2.1)。

        也就是说，精神压力诱发心肌缺血会增加稳定型冠心病患者发生心源性死亡或非致死性心肌梗死的风险，严重影响稳定型冠心病患者的预后。

        先发制人，及时识别精神压力诱发心肌缺血是关键

        精神压力诱发心肌缺血不同于运动和药物负荷引发的心肌缺血，临床上没有明显的心前区不适等心肌缺血的症状，发作较为隐匿，而且发作时可能没有缺血的心电图表现[4]，给临床诊断带来挑战。那么，临床上我们该如何诊断呢?

        首先，对于可疑患者，我们不仅要了解血压、血脂、血糖等传统的危险因素，还要关注患者的性格特点、年龄、性别、发病诱因、精神心理状态等情况，必要时可以采用量表全面评估患者的精神心理状态，排查有无抑郁、焦虑等负面情绪[5]。

        通过以上识别，对于怀疑为精神压力诱发心肌缺血的患者，可以在实验室条件下，给予患者精神压力刺激，如心算、公开演讲、镜描、色卡等，满足下列指标时，则诊断为精神压力诱发心肌缺血[1]：

        a. 新发室壁运动障碍，或原有室壁运动障碍进一步恶化;

        b. 左心室射血分数降低≥5%或8%;

        c. 2或2个以上导联中至少3次心搏连续出现 ST段降低≥1mm。

        此外，单光子发射计算机断层成像(SPECT)、外周动脉张力(PAT)也是评估精神压力诱发心肌缺血的检测手段。血清中高敏肌钙蛋白Ⅰ(hs-cTnⅠ)、B 型利钠肽(BNP)也具有一定的应用前景。所以，精神压力诱发心肌缺血的检测方法还需进一步研究[1]。

        正确干预，精神压力诱发心肌缺血的治疗应个体化

        精神压力诱发心肌缺血的治疗可以从改变生活方式、心理学干预和药物治疗三方面为患者制定个体化的综合治疗。

        ■ 生活方式干预：

        可以从合理饮食、控制体重、适度运动、戒烟、限酒、保持良好的心理状态等方面干预生活方式，养成良好的生活习惯，从而去除心血管疾病的传统危险因素[4,5]。

        ■ 行为心理学干预：

        精神压力诱发心肌缺血在抑郁患者中发病率较高，因此，通过认知疗法、行为疗法和人际关系疗法等方法以调节情绪、减轻心理压力，对患者的治疗十分重要[4,5]。

        ■ 药物治疗：

        不仅要针对稳定型冠心病规范使用抗凝、抗血小板、调脂药物，还要针对精神压力诱发心肌缺血进行治疗，目前可用的药物主要有β受体阻滞剂、选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂、苯二氮䓬类药物等[4,5]。

        小结

        精神压力诱发心肌缺血不仅影响患者生活质量，还会增加稳定型冠心病患者发生心源性死亡或非致死性心肌梗死的风险，导致临床预后恶化，死亡风险上升。

        因此，早期诊断、及时干预十分重要，临床上需高度重视。