阵发性室上性心动过速的分型及特征

        1.窦性心动过速

        起源于正常窦房结的心动过速。其特征：I导联P波直立振幅较II导联为低，II导联P波直立且振幅最高，aVR导联P波呈负向。V1导联P波双向，先正后负。V4-V6导联P波正向。

        2.房性心动过速及(心房颤动上期重点交流)

        起源于心房的异位激动导致的心动过速，常为局灶触发及自律性机制，少数可能继发于外科及射频消融术后出现的大折返性房速有关。其特征：1.频率多数在160-180次/分，具有清晰可见的P波;2.最重要的是P波之间具有等电位线;3.房速在发作起始及终止过程中，可能伴有“温醒”或者“冷却”过程有助于房速的诊断;4.房速伴2：1 房室传导阻滞，II导联P波呈负向，aVR导联正向。

        3.心房扑动(房扑)

        起源于心房的异位激动，房扑也是折返机制，大多是围绕三尖瓣环的大折返。其特征：①P波消失，等电位线消失，代之以大的F波;②II、III、aVF导联常为倒置的F波;③F波频率多在300次/分以上，以2：1下传多见，因而常出现150次/分左右的心室率。因此，临床中特别要注意与心室率在150次/分的室上性心动过速相鉴别。

        4.阵发性室上性心动过速(PSVT)

        根据激动起源分为房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。其特点：①、间断反复发作、明显的是突发突止;②、射频消融治疗效果最佳;③、房室结折返性心动过速借助于房室结的快慢径路而形成小范围的折返;④、房室折返性心动过速借助于旁路形成房室大折返;⑤、房室结折返性心动过速及房室折返性心动过速体表心电图变化复杂，尤其合并多旁路等特殊情况时，应该进行心腔内电生理检查以明确诊断和治疗方法;⑥、典型的PSVT表现为规律的窄QRS波心动过速，频率在150-250次/分，有时可见逆传P波。

        高血压合并阵发性室上性心动过速的治疗

        1.基本治疗

        最重要的还是要把血压降至理想水平。保持心态平衡，避免情绪波动，劳累特别是熬夜，戒烟、戒酒、低盐、低脂、低糖饮食等。

        2.急诊处理

        我个人体会如果没有禁忌症，A.心律平70mg+5%的葡萄糖液稀释至20ml，缓慢静推(10分钟左右)，根据情况20分钟后可再给一次，复律效果较好;B.胺碘酮加葡萄糖液，静脉缓慢注射;副作用比较少见;C.维拉帕米静脉注射，特别注意患者是否在使用β-受体阻滞剂;D.西地兰加5%的葡萄糖稀释后静脉注射，预激综合征伴有QRS波宽者禁用;E.三磷酸腺苷(ATP)对窦房结和房室结均有明显抑制作用，但半衰期仅仅20秒左右，无效时3～5分钟后可重复静脉注射;F.上述药物治疗无效者，可经食道超速起搏以中止心动过速发作;G.生命体征出现紧急情况时，如晕厥或休克等，应果断同步直流电复律。

        3.择期治疗

        经导管射频消融术具有安全有效，并发症少，绝大多数患者可彻底根治。

        病例分析

        基层医院转诊患者，男性，45岁，主因：间断发作性心悸2年，再次发作1小时不缓解急诊于当地县医院。患者半小时前因情绪波动，突然出现心慌、胸闷，休息并咳嗽未缓解。既往有高血压10年，规律服用北京降压0号和倍他乐克，血压在130-150/80-90mmHg。近2年无明显诱因，多次发病均为突发突止。急诊时心率160次/分，律齐。心电图：Ⅱ导联示连续快速、规则的QRS波群，形态正常，频率160次/分;未见明确P波。考虑是阵发性室上性心动过速，给予心律平75mg加入5%的葡萄糖20ml缓慢静脉注射后20分钟终止。当地医生和患者充分沟通后，转朝阳医院拟行射频消融术。

        查体：一般情况尚可，血压140/86mmHg，心率70次/分，律齐。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹部无阳性体征，双下肢无水肿。

        辅助检查：心电图：P波清晰可见的，P-R间期<0.12”，QRS波群增宽=0.12”，QRS波起始部有挫折即预激波，ST-T继发性改变。超声心动图：左室肥厚，左室射血分数58%，其它相关辅助检查未发现有射频消融禁忌指征。

        入院诊断：高血压合并阵发性室上性心动过速(预激综合征)。

        住院后主要治疗：1.主要调整降压药，雅施达4mg/日，呋塞米20mg/日，螺内酯20mg/日;2.择日射频消融手术顺利进行，证实临床诊断房室折返性心动过速，正道下传旁道逆传，由于是局麻，患者整个手术过程神志清楚并全程配合医生;门诊定期随访2年无发作。