病例简介

　　病史 患者男性，50岁，血压升高13年。患者13年前因鼻腔出血就诊时发现血压中度升高，长期服用非洛地平5 mg/d，血压仍轻度升高。3年前起血压常达170/100 mmHg，改服厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒/天及珍菊降压片3粒/天，血压控制在140/90 mmHg左右。2个月前，测血钾3.38 mmol/L，停用珍菊降压片。1个月前，拔牙后感头晕，测血压重度升高，检查发现新发188bet在线平台网址 ，血肌酐131 μmol/L，血尿酸467 μmol/L，血钾3.4 mmol/L。控制血糖的同时，降压药物调整为美托洛尔25 mg，2次/天，硝苯地平控释片30 mg，1次/天，缬沙坦80 mg，1次/天，依那普利5 mg，1次/天，血压维持在140~150/85~90 mmHg。

　　诊治经过 完善检查，排除继发性高血压，明确该患者合并的心血管病危险因素，包括吸烟、188bet在线平台网址 、左心室肥厚、动脉粥样硬化、估计的肾小球滤过率降低[eGFR 58 ml/（min·1.73m2）]。动态血压监测示，24小时平均血压 141/93 mmHg;心率52次/分，血压昼夜节律消失。在改善生活方式的基础上，将降压药物调整为厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒，1次/天，硝苯地平控释片30 mg，1次/天，特拉唑嗪2 mg，每晚1次，螺内酯20 mg，2次/天。随访1个月后，血压测量值小于130/80 mmHg，血钾3.83 mmol/L，血尿酸438 μmol/L。

　　联合用药时间的选择

　　联合用药在降压治疗中的重要性越来越为人们所接受。高血压最佳治疗研究（HOT）显示，2、3级高血压患者单药治疗仅25%～40%有效。中国人群血压控制情况观察研究（CHINA STATUS）亦显示，与单药治疗相比，两种药物联合治疗能使血压达标率升高18%。

　　美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第7次报告（JNC-7）指出，若患者血压值高于目标血压20/10 mmHg，则初始即应采用两种或以上降压药。《中国高血压防治指南（2010年版）》亦指出，2级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，初始即须联合降压。该患者发现血压升高时即为2级高血压，初始治疗仅为单药，血压长期未达标，进而导致了靶器官的损害。

　　联合用药方案的选择

　　美国心脏学会（AHA）《顽固性高血压诊断、评估、治疗指南》强调，利尿剂是治疗的基石，调整利尿剂（调整利尿剂剂量、种类等）可使＞60%难治性高血压患者降压达标。

　　安体舒通（25 mg/d ~50 mg/d）与足量噻嗪类利尿剂合用，可使难治性高血压的治疗效果达到最大，并可减少安体舒通引起高血钾的副作用。

　　用药时点的选择

　　AHA指南亦指出，服用3种以上降压药物时，为使24小时内平均血压，尤其是夜间血压控制正常，至少有一种应在晚间或睡前服用，这对于控制夜间高血压或血压晨峰现象尤为重要。

　　研究显示，夜间服用α1受体阻滞剂安全有效，可降低24小时收缩压和舒张压，且可在清晨发挥最大降压效应，并可减少尿蛋白。

　　个性化用药方案

　　联合用药时药物选择首先应牢记药物禁忌证，违反绝对禁忌证的不合理用药将导致严重不良反应，甚至可能导致无法挽回的后果。

　　临床中，部分医生对降压药物的禁忌证或不良反应有所了解，但常因询问病史和查体不仔细，或未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，进而导致不良反应的发生，此类情况同样须高度重视。

　　此外，制定用药方案时应结合患者合并的临床情况及药物适应证优化联合用药方案。

　　全面控制心血管危险因素

　　临床中，部分医生仅考虑如何降压，对影响高血压患者预后的其他心血管危险因素考虑甚少。

　　实际上，这些心血管危险因素与高血压发生和发展密切相关，并可协同加重对机体的损害，使心血管事件发生率显著增加，若不针对这些因素进行干预，即使患者血压下降，其预后仍可能难以得到满意的改善。

　　首先，须对患者不良生活方式进行干预，如大量饮酒或吸烟、高钠饮食和肥胖等均是造成多种降压药物合用无效及心血管事件增加的原因，故应指导患者科学地改良生活方式。同时，须积极检测和干预高血压患者的靶器官损害，例如左心室肥厚、微量蛋白尿及颈动脉粥样硬化等，完善心血管危险分层，给予患者全面和优化的治疗，避免临床不良事件发生。基于该理念和循证医学证据，产生了降压药与其他心血管药物组成的复方制剂，如D-CCB加他汀、ACEI加叶酸，使用时此类复方制剂时亦须掌握各成分的适应证及禁忌证。