心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，我国人群的该病患病率约为0.8%，且患病率随年龄的增长而增加，80岁以上人群患病率高达7.5%，估计我国目前约有1000万例房颤患者。房颤是脑卒中最重要的独立危险因素之一（图1），房颤患者的脑卒中危险是窦性心律者的5倍。我国的研究资料显示，住院房颤患者的脑卒中发生率达24.8%，且有明显的随年龄增加趋势；80岁以上房颤患者的脑卒中患病率高达32.86%。房颤已成为我国沉重的公共卫生负担。本文主要介绍全科医生在社区如何对房颤患者进行长期管理。

　　社区房颤管理的优势和现状

　　由于社区卫生服务具有覆盖广泛、服务便捷等优势，在疾病的防治中有着不可替代的作用。而房颤患者常需长期的、甚至是终身的管理，这种终身管理不可能都在三级医院完成，由社区医疗卫生服务机构和全科医生提供专业、有效的管理最符合疾病管理的规律和患者的实际需求，也符合我国当前医疗改革的方向。

　　目前在社区医疗卫生服务中，房颤的诊治还不够规范。西班牙的Val-FAAP注册研究对于119526例社区房颤患者进行分析，其结果为，2/3的患者CHADS2积分≥2，但仅1/3的患者服用口服抗凝药治疗；而在CHADS2=0的患者中，却有46.8%在应用口服抗凝药。意大利一项涉及128名全科医生、167056例社区人群的2年随访调查研究结果为，华法林的使用率仅为29.6%。我国的华法林应用率更低，不到10%，约40%~60%的患者选择使用阿司匹林治疗，即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者，华法林使用率也仅20%，其中未发生卒中时使用率为8%，卒中后住院期间为11%，出院后3个月及12个月随访时使用率分别为13%和10%。上海市社区卫生服务中心的一项调查显示，华法林使用率为7%，抗凝治疗的正确使用率仅为12.7%。由此可知，如何在社区进一步提高华法林的使用率是提高房颤管理水平的关键。

　　优化房颤的社区管理方法

　　培训全科医生

　　要在社区实现房颤的规范化管理，首先应对全科医生进行专业培训，使其树立正确的房颤抗凝治疗观，实行正确的抗凝治疗。

　　例如，应告知全科医生接诊须常规检查患者的脉搏，这有利于及时发现房颤。在2007年发表的一项研究中，学者将来自50个社区的14802例65岁以上老年人随机分入常规心电图筛查和脉搏检查（对于脉搏不规则的患者再进行心电图检查）两组，结果显示，脉搏检查的房颤检出率与常规筛查心电图相当，这表明常规测量脉搏在房颤的发现中起着非常重要的作用。在2012年欧洲心脏病学会的房颤指南中，对于65岁以上人群，更新推荐随时测量脉搏，对于脉搏不规律的患者行心电图检查以及时发现房颤。近年来，由于单导联心电设备使用方便，其也将成为房颤筛查的一种有效工具。

　　在社区建立房颤管理体系

　　应参照冠心病等慢性病的社区管理模式，建立规范的房颤管理体系。可在社区卫生服务中心建立房颤患者的健康档案，通过基线调查了解本社区内居住人群的特点，根据社区内患者的教育文化程度、生活习惯及对于房颤认识程度的不同，制定符合患者具体情况的患者教育和治疗、监测方案，并通过常规的门诊拜访和电话随访对患者的华法林等抗凝治疗现状进行监督与管理，及时反馈治疗效果，第一时间发现药物相关的不良反应。此外，还应该创造条件方便患者监测国际标准化比值（INR），并为长期卧床或行动不便的患者提供监测INR的服务，以提高华法林的使用率和确保华法林抗凝治疗的安全性。对于发生卒中的患者，还应提供系统的康复服务，以降低致残率，提高患者生活质量。

　　全面开展房颤患者甚至社区居民的房颤bet188金宝搏官网登录窍门

　　应在社区居民和患者中普及与房颤防治相关的知识，使广大居民认识到房颤的危害及抗凝治疗的重要，从而增加房颤患者对治疗的依从性。

　　例如，华法林的有效性和安全性完全取决于抗凝强度的稳定性和合理性，但华法林的剂量效应关系复杂，与许多药物都有相互作用。我科开展的一项调查显示，普通门诊抗凝治疗的患者一半以上时间INR都在治疗范围以下。近年来，随着INR实时检测工具的使用，越来越多的研究表明，患者自我管理可以提高华法林的抗凝效果。早期的ESCAT研究表明，在305例自我监控的患者中，INR处于治疗范围者占78%，显著高于普通门诊就诊的患者。2010年发表在《新英格兰医学杂志》的一项研究纳入了2292例服用华法林的房颤患者或换过机械瓣的患者，将其随机分入每周家庭自测和每月诊所监测INR组，平均随访4.5年，结果表明，家庭自测组患者INR在治疗范围的时间显著高于门诊监测组，且患者的满意度和生活质量都较高，但两组主要终点事件发生率无显著差别。赫尼根（Heneghan）等对14项随机研究进行的荟萃分析显示，自测INR显著降低血栓栓塞事件、全因死亡率和主要出血事件的发生率。因此，积极开展社区抗凝门诊指导下的患者自我管理体系，可提高华法林的抗凝效果和患者依从性。

　　完善双向转诊机制和信息共享系统

　　完善社区医院与上级医院的双向转诊制度，对于出现以下情况的患者须考虑转入上级医院治疗：① 房颤药物治疗无效或出现严重不良反应；② 房颤合并预激综合征；③ 发生卒中或栓塞并发症的患者；④ 频繁出现晕厥的患者；⑤ 家族性房颤患者；⑥ 合并多种疾病的患者。这些患者转入有条件的医院进行房颤射频消融或系统治疗后再转回社区进行常规管理。三级医院和社区之间建立长效的合作机制，在不同的医疗机构之间实现无缝连接。

　　此外，应建立完善的医疗信息系统，使社区医院和三甲医院信息共享、资源共享。只有完善临床信息系统和疾病管理信息系统，才能建立有效的协调机制，逐步建立一体化的房颤管理体系，进一步规范房颤的社区防治，减少房颤并发症的发生。

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　　房颤的主要表现及4大病因

　　房颤是指心房内产生每分钟达350~600次的不规则冲动，心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤，从而使心脏丧失了有效的收缩。引起房颤的原因主要有以下几方面。

　　房颤的急性发病原因 房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括饮酒、外科手术、电击、心肌炎、肺栓塞、其他肺疾病及甲状腺功能亢进等，治疗基础疾病可消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。　　　　

　　不伴相关心血管疾病的房颤 在年轻患者中，约30%的阵发性房颤和约20%的持续性房颤属于孤立性房颤。

　　伴相关心血管疾病的房颤 与房颤有关的心血管病包括瓣膜性心脏病（大多为二尖瓣性）、冠心病及高血压，尤其是存在左室肥厚时。

　　神经性房颤 自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可触发易感患者发生房颤。许多患者的房颤发作都出现在迷走神经和交感神经张力增强时。纯粹迷走型房颤或交感型房颤患者比较少见，但若患者有某型房颤发作史及相关特征性症状之一，那么医生选用相应药物才能更有效地防止其反复发作。