概述

　　心房颤动（房颤）本质为规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房激动频率达350~600次，为最严重的心房电活动紊乱。

　　心房无序的颤动丧失有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则反应，进而导致患者出现心慌、胸闷、运动耐量下降等症状，甚至导致血栓栓塞（以脑卒中最为常见），从而对患者健康构成极大威胁。房颤的病因很多（图1）,且约有15％的房颤患者发病原因尚未明确（称为特发性房颤）。

　　造成房颤的危险因素大致可分为可控及不可控两种，其中可控的危险因素主要包括高血压、188bet在线平台网址 、甲状腺功能亢进、肥胖、长期剧烈的体能训练、阻塞性睡眠呼吸障碍及酗酒等，不可控的危险因素则包括遗传异常、年龄增长、男性等。

　　房颤的发病机制至今尚未完全阐明，较为经典的有“多发子波折返”及“驱动伴颤动样传导”两大学说。

　　目前，较为一致的观点认为，房颤发生的电生理机制包括入心大静脉等的异位局灶的触发作用(trigger)及心房内存在折返发生的基质(substrate)两个方面，前者与房颤触发相关，而后者则是房颤得以维持的必要条件。

　　此外，心房的电学及结构重塑、自主神经系统、炎症反应等诸多因素亦与房颤的发生和维持有关，而部分类型房颤还可能与基因异常有关。

　　诊断

　　房颤发生时，心电图表现为P 波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。而体格检查亦常可发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌等表现。典型的心电图表现结合患者的症状、体征，对于房颤的诊断并不困难。

　　此外，目前主要将房颤分为初发房颤、阵发性房颤（<7天内自行转复为窦律）、持续性房颤（持续时间>7天）和长程持续性房颤（持续时间>1年）和永久性房颤（不能终止或终止后复发，不考虑复律治疗）。

　　因此，完整的房颤诊断还应明确患者的房颤类型、房颤血栓栓塞的危险因素、是否合并有器质性心脏病及心功能状态的评价等内容，这些因素对于患者治疗策略的选择同样具有重要意义。

　　治疗总论

　　房颤的药物治疗主要包括抗栓治疗、转复并维持窦律、控制心室率等方面。

　　治疗策略的选择主要依据以下方面：① 房颤的类型、症状及严重程度；② 合并存在的心血管疾病、心功能状态；③ 年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病；④ 治疗策略的安全性和有效性；⑤ 治疗的长期目的和短期目的（例如降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善患者生活质量等）。临床中须根据具体情况制定合理的治疗策略。

　　抗凝治疗

　　房颤的抗凝治疗选择应基于CHADS2积分的卒中危险分层评估患者血栓栓塞的危险程度。此外，抗凝治疗前须将HAS-BLED评分进行出血风险评价作为整体评估的一部分，若患者存在抗凝治疗适应证，但其HAS-BLED增高，须谨慎地进行获益风险评估，制定适宜的抗凝治疗方案。

　　目前，临床上广泛认可华法林的疗效，但使用华法林的患者须定期监测国际标准化比值（INR）。华法林应用初期，至少3~5天检测1次INR；INR达到目标值，且华法林剂量相对固定后，可每4周检测1次；病情稳定的患者最长可3个月检测1次。

　　新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）具有使用剂量固定、无须监测抗凝活性、与药物（食物）相互作用少等优点。

　　尽管新型抗凝药未来具有广阔的应用前景，且三期临床试验结果亦显示，此类药物预防血栓栓塞的效果不劣于华法林，但由于其上市时间尚短，仍须加强上市后的安全性监测，并应积累临床应用经验，以进一步明确用药的安全性和有效性。

　　转复治疗

　　目前，国内临床常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。

　　其中，胺碘酮转复房颤的成功率较高，但由于其不良反应（心脏、肝功损害、甲状腺功能异常、肺纤维化等）限制了其在临床中的广泛应用。此外，有资料显示，房颤患者应用抗心律失常药复律后，维持窦性心律1年者的比例常不足50%。

　　其他常用的抗心律失常药，如普罗帕酮和索他洛尔等的不良反应发生率亦可高达17%。

　　控制心室率治疗

　　常用控制心室率药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物等。

　　临床上，一般应根据患者的症状和短期血液动力学改善程度来确定心室率控制的目标。无明显与房颤相关症状者可采用宽松控制心室率的策略，即静息心率控制在110次/分以下。

　　非药物治疗

　　近年来，房颤的非药物治疗取得了诸多进展，尤其是导管消融治疗房颤的疗效及其在房颤治疗中的地位不断得到提升。随着循证医学证据的不断增加，在欧美最新房颤诊治的指南中，导管消融治疗房颤的地位均取得显著提高。2012年欧洲心脏病学会（ESC）的指南将抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到Ⅰ级，并同时提出导管消融可作为部分阵发性房颤初始治疗（Ⅱa，B）。

　　此外，左心耳封堵、微创外科及外科消融及起搏治疗等非药物治疗亦为房颤治疗提供了多样化的选择。

　　目前，对于房颤的治疗仍应加强抗栓治疗，降低卒中风险。此外，须根据指南要求，规范药物治疗，而对于有适应证的患者，可考虑在有经验的医院，积极稳妥地接受导管消融治疗。