ACC/AHA、ESC 相关指南推荐，经皮冠脉介入治疗(PCI)术后，应依据患者临床表现及风险分层，进行 6-12 个月的双联抗血小板治疗(DAPT)。在 6-12 个月的 DAPT 期后，对于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防，使用哪类药物进行单一抗血小板治疗的疗效最佳，尚不明确。

阿司匹林

基于早年BMJ、Lancet等杂志上的多项 meta 分析结果，目前应用广泛的抗血小板药物——非特异性环氧化酶抑制剂阿司匹林，已被推荐应用于 PCI 术后患者的标准治疗。

不过，近年的阿司匹林一级预防研究发现，阿司匹林对于预防既往无心血管疾病人群的动脉粥样硬化性心血管疾病上，几乎无益处，甚至会增加颅内及胃肠出血的风险。

图1：阿司匹林组(ASA)与安慰剂对照组全因死亡与严重出血风险的合并对比

氯吡格雷

二磷酸腺苷受体拮抗剂氯吡格雷，被推荐作为阿司匹林不耐受患者的替代药物。早年发表在《柳叶刀》上的研究报告提示，对动脉粥样硬化性血管疾病患者，氯吡格雷对于降低心血管事件、胃肠道并发症发生风险上，具有潜在益处。不过，该临床试验并非开展于药物洗脱支架(DES)或高强度他汀类药物治疗时代，也并非针对 PCI 术后人群。

近年发表在《Circulation. Cardiovascular interventions》杂志上的研究显示，DAPT 治疗 12 个月后，与阿司匹林单一疗法相比，氯吡格雷单一疗法可能会降低接受 DES 置入患者缺血再发事件的风险。

图2：单一抗血小板治疗后36个月，阿司匹林组(红)与氯吡格雷组(蓝)主要结局事件(心血管死亡、心梗或卒中)发生率的统计对比

柳叶刀最新研究

韩国首尔国立大学医院心血管中心 Hyo-Soo Kim 教授研究团队的 Host Exam 多中心随机对照试验，纳入了韩国 37 个中心 2014-2018 年间的 5436 例 患者，平均年龄 63.5岁，男性占比 74.5%。患者PCI 术后接受 6-18 个月的 DAPT 治疗且无不良事件发生，随后被随机分配至氯吡格雷组(75 mg)和阿司匹林组(100 mg)进行长期单一抗血小板治疗。

分析 24 个月随访数据得出，氯吡格雷组、阿司匹林组分别有 152(5.7%)、207(7.7%)例患者发生主要终点事件(复合全因死亡、非致死性心梗、卒中、急性冠状动脉综合征所致再入院、严重出血并发症)，氯吡格雷组主要终点事件的发生风险相对降低了 27%。

图3：氯吡格雷组与阿司匹林组各终点事件发生率统计及风险对比

另外，在全因死亡、心血管死亡、非心血管死亡、缺血性卒中、支架血栓形成和血运重建方面，氯吡格雷组与阿司匹林组均无显著差异。不过，在血栓栓塞复合终点(心源性死亡、非致死性心梗、缺血性卒中、ACS再入院、明确或可能的支架血栓形成)、出血(BARC≥2)事件、卒中、出血性卒中、急性冠脉综合征再入院和严重出血(BARC≥3)事件的发生率上，氯吡格雷组均显著低于阿司匹林组，两组各事件发生风险对比见上表。

HOST-EXAM 研究结果支持氯吡格雷在 PCI 患者 DAPT 后长期单一抗血小板治疗中的抗血栓栓塞疗效优于阿司匹林，在安全性上可显著降低出血事件的发生风险。

该研究的局限性主要在于，非盲法试验设计容易产生结果偏倚;研究纳入人群均为 PCI 后接受 6-18 个月 DAPT 且无不良反应的患者，对于其他 DAPT 治疗时长及 DAPT 期间发生并发症的患者，相比阿司匹林，氯吡格雷是否同样相对获益，有待未来试验探究。

在现有研究成果的基础上，Kim 教授团队未来将对两组患者继续随访至5 年，以对比氯吡格雷与阿司匹林长期有效性与安全性的差异。

主要参考文献

1. Bon-Kwon Koo,et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. Published:May 16, 2021.

2. Mahmoud AN, et al. Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2019 Feb 14;40(7):607-617.

3. Clopidogrel Versus Aspirin as an Antiplatelet Monotherapy After 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy in the Era of Drug-Eluting Stents.