电除颤/电复律是紧急转复恶性心律失常的重要方法，也是提高心肺复苏成功率的必要手段。随着心源性猝死案例的增加，自动体外除颤器(AED)也逐渐成为公共场所必备的设施之一。电除颤/电复律虽然在临床中应用广泛，但仍有许多问题值得探讨。譬如，如果患者装了起搏器，如何电除颤/电复律?起搏器会被电坏吗?

        电复律和电除颤有何区别?

        电复律和电除颤原理相似，在放电形成的电场作用下，足够数量心肌细胞被强制除极，同时进入不应期，使得原本杂乱无章的电活动得到抑制。之后在窦房结的自发兴奋的带动下，心肌恢复正常心律。

        电复律和电除颤具有一定的区别，包括如下几点：

        1.适应证不同，电除颤主要用于心室扑动、心室颤动等无法识别R波的快速性心律失常，这些情况下患者存在严重的血流动力学障碍，需要紧急抢救;而电复律主要用于室速及室上性心动过速(如房颤、房扑、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速)等可以识别R波的心律失常。

        2. 操作方法不同，电除颤患者大多处于濒死或昏迷状态，由于时间紧迫往往无法先行麻醉或镇静治疗，而电复律大多为择期进行，为减少治疗相关并发症，避免患者产生恐惧感，需要对患者进行麻醉和镇静治疗。

        3. 放电模式不同：电除颤时在除颤仪上选择“非同步放电”模式;而电复律时选择“同步放电”模式，同步放电可避免在心室易损期内放电引起室颤。

        4. 放电能量不同：电除颤时为了提高除颤的成功率大多选择最高能量：双相波200J,单相波360J。而电复律时根据心律失常的类型可选择不同等级的能量。

        植入起搏器的患者如何进行电复律/电除颤?

        随着心脏植入器械的增多，起搏器的概念已经发生了演变，从传统的治疗心动过缓的起搏器扩展到预防心源性猝死的植入式心律转复除颤器(ICD)以及治疗心力衰竭的心脏再同步化治疗(CRT)。植入后器械的管理和随访同样面临着很多的问题，这些问题对许多非心脏专科医生来说也非常复杂。那么，对于植入器械的患者如何安全地电复律/电除颤呢?电除颤对植入器械具有什么影响?

        首先，若患者植入具有除颤功能的器械(ICD或CRT-D)，发生心律失常时器械可识别心律失常，进行体内电除颤，大多数情况下并不需要体外干预，但仍不排除房颤等室上性心律失常发作而需要电复律的情况。

        已有许多研究表明，体位直流电复律/电除颤可直接损坏脉冲发生器或导致起搏导线出现故障。但在电复律/电除颤之前采取适当的预防措施可有效预防故障的发生(见表1)，其中最重要一点，除颤电极板应距离脉冲发生器15cm以上(有些指南推荐8cm)以上。

        装了无导线起搏器，还能除颤吗?

        无导线起搏器是近几年兴起的起搏新技术，脉冲发生器直接植入到心腔内，不需要电极连接，也不需要制作囊袋，对于血管条件不好或者囊袋感染高风险的患者来说无疑是更优的选择。显然，植入无导线起搏器后，一旦需要除颤，无论如何调整除颤电极板的位置，都避不开起搏器。

        目前，关于无导线起搏器植入后电复律/电除颤的安全性尚缺乏大规模的研究，只有个案报道。

        2016年，美国学者报道了一例70岁女性，体内同时植入了无导线起搏器和皮下ICD，在做ICD除颤阈值测试时，用65J的能量成功除颤，除颤后对无导线起搏器进行程控发现起搏和感知的相关参数均没有明显改变。

        2018年，德国学者报道了一例85岁的男性，因心动过缓和持续性心房颤动植入无导线起搏器，植入起搏器后大约两个月左右，患者多次出现房颤症状加重，就诊第一家医院，给予双向波360J电复律1次，未能成功转复窦性心律。1个月后患者再次因房颤加重就诊另一家医院，先后给予双向波100J、200J、360J连续3次电复律。虽然患者没有恢复窦性心律，但起搏器程控发现，电极导线参数在患者经历四次电复律前后并没有明显改变。

        当然，这些都只是个案报道，并不能推广到所有患者。随着无导线起搏器植入数量的增加，未来将有更多的患者面临需要电复律/电除颤的难题。期待大规模的临床研究能够为这个问题提供答案。

        划重点：对于植入各类起搏器(包括无导线起搏器)的患者，电复律和电除颤并不是绝对禁忌证，毕竟这是一项紧急救命的治疗手段。掌握正确的方法，可有效避免电复律/电除颤对起搏器的损害。