新的一年本该活力满满，正能量爆棚，然而打开朋友圈，满眼皆是唏嘘感叹，为两个年轻女孩的不幸离世，也为生命的变化无常。先是曾出演“巴啦啦小魔仙”的演员跨年夜猝死，年仅25岁；后又有“砍一刀”22岁女员工下班后猝死的消息被曝出。

      有数据显示，我国每年心源性猝死人数超过54万，每天约1500人因此而丧命。无论老年人还是年轻人，都有可能发生猝死！

      心肌梗死后早期发生心源性猝死的风险非常高，尤其是在射血分数下降的患者中。目前指南建议，对左心室射血分数（LVEF）≤35%的患者一级预防心源性猝死，行植入型心脏复律除颤器（ICD）不早于心梗后40天或血运重建后90天。

      然而，指南推荐主要依赖于早期研究对于ICD不能改善心梗患者死亡率的证据，时至今日，有必要进行新的研究，考察心梗后早期心源性猝死的流行病学和不同临床因素之间的关系，以确定哪些患者可能从早期预防治疗中获益。

      近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了一项瑞典研究，在既往无ICD且接受过院内冠脉造影的患者中，评估心梗后90天内院外心脏骤停（OHCA）的发生率以及LVEF以外的患者特征，以作为OHCA的可能预测因素。

      研究有两项主要发现，其一是心梗出院后90天的OHCA发生率较低。

      在121,379名于2009-2017年期间接受冠脉造影的心梗患者中，共有349名患者 （0.29%）发生OHCA，出院90天内非OHCA死亡的人数为2194人（1.8%）。

      0.29％的OHCA累积发生率，大大低于既往报道数据，这可能与患者对血运重建和指导性药物治疗的依从性增强有关。在该研究中，至少90%的患者服用了阿司匹林、他汀类药物和β受体阻滞剂，近90%的患者接受了P2Y12受体抑制剂治疗，超过80%的患者接受了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗（ARB）治疗。

      研究的另一项主要发现是除LVEF受损外，确定了另外5个可能的OHCA预测因子——男性、188bet在线平台网址 、eGFR<30 ml/min/1.73m²、Killip≥Ⅱ级、新发房颤/扑动。

      敏感性分析将非OHCA组的死亡率作为竞争风险，发现这6个临床变量也可预测非OHCA死亡。非OHCA死亡中女性较多，因此，男性是6个临床变量中唯一区分OHCA和非OHCA死亡的变量。

      这一发现与中山大学附属第一医院吴素华教授团队的研究结果不谋而合。该研究于近日发表在《美国心脏学会杂志》（JAHA）上，考察了沉默的杀手——无症状心肌梗死与心源性猝死长期风险的关系。研究纳入美国两项大型人群队列的数据，包括中年和老年人，结果显示白人、男性和年龄较小，与无症状心梗相关的心源性猝死风险更高。

      回到JACC这项研究中，研究人员还将与风险比相对应的分数分配到这6个预测因子。

表1   六大预测因子相应评分体系

      在3个风险组中，OHCA的发生率在0.12%~2%之间，与 OHCA无关的死亡发生率在0.76%~11.7%。仅按LVEF＜40%分层时，OHCA发生率为0.2%~0.76%，与 OHCA无关的死亡为1.1%~4.9%。总的来说，综合6个临床变量比单独LVEF值＜40%能更准确地预测OHCA和非OHCA死亡。

图1  心梗出院后OHCA与非OHCA死亡的累积发生率

      美国芝加哥洛约拉大学斯特里奇医学院David J. Wilber教授在社论中表示，这项研究采用了新的方法评估心梗后早期心律失常相关死亡风险，特别是通过ICD可能预防的死亡。越来越多的证据表明，心梗后早期的死亡率正在下降，可能是因为接受血运重建和药物治疗的依从性更高，与心梗后死亡风险的时间依赖性有关。

图2   研究设计和结果

      Wilber教授还指出，尽管ICD或可穿戴式心脏复律除颤器可能延长一小部分心梗后早期患者的生命，但总体而言，当前通过这些干预措施改善早期生存的价值仍十分有限。

      临床上，很多一级预防的患者多数可能未被ICD治疗过，大部分心源性猝死不会表现出典型的先兆特征。因此，预防心源性猝死的最大挑战仍然是准确识别出存在心源性猝死风险的患者。能否依靠这6个临床变量高效筛选心梗后早期心源性猝死风险的患者，仍需进一步研究，无论如何，仅靠LVEF是远远不够的。

参考文献

[1] Faxén J , Jernberg T, et al. Incidence and Predictors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest Within 90 Days After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2020. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.033.

[2] David J Wilber. Early Post-Infarction Survival in the Modern Era: Reinforcing Old Lessons. J Am Coll Cardiol. 2020. doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.042.

[3] 陈皓伦，白延平，王晨霞. 心源性猝死的危险因素及流行病学研究进展. 医学综述. 2014. DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2014.09.023

[4]Yun-Jiu Cheng, Su-Hua Wu, et al. Association Between Silent Myocardial Infarction and Long-Term Risk of Sudden Cardiac Death.  J Am Heart Assoc. 2020. doi: 10.1161/JAHA.120.017044.