Elizabeth Kaufman：亚临床房颤的具体含义
心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床最常见的心律失常之一，随着人口老龄化时代到来，AF发病率稳步上升。近年亚临床心房颤动（subclinical AF，SCAF）逐渐得到关注，其无明显临床症状，多于常规体检、术前检查或人口调查时偶然诊断，同样可导致缺血性脑卒中、心衰、猝死严重并发症。
在10月20日举办的“长城心脏病学大会2020暨亚洲心脏学会大会2020”上，来自美国凯斯西储大学麦德龙保健医疗中心的Elizabeth Kaufman教授，针对三个有关亚临床房颤的临床难题分享了学术进展与实践建议。
亚临床房颤的特征
房颤的临床诊断多经症状结合心电图、24小时动态心电图实现，这部分房颤被称之为症状性房颤。随着穿戴设备的普及、心脏植入式电子装置数量增加，大大提高了SCAF和器械检测的房颤的检出率。
目前国际对SCAF尚无明确定义，在临床研究中认定为无或几乎无典型临床表现的AF，主要因体检、常规心电图等情况被偶然发现。
TRENDS研究发现，心脏植入式电子装置监测到的SCAF年栓塞风险较临床型AF低。大型国际随机ASSERT研究得出的结果是，植入起搏器且无临床房颤史的老年高血压患者较常出现无症状性AF发作，随访2.5年，SCAF患者发生卒中或血栓栓塞事件的比例(4.2%)是无亚临床AF患者(1.69%)的2.49倍。
高心房率事件(AHRE)是由心脏植入式电子装置记录到的室上性心动过速事件，为SCAF的一种形式。多数事件持续时间短，仅数秒至数分钟，用于区别持续时间较长的临床型AF。ASSERT研究将AHRE限定为心房率大于190次/min、持续6 min。因此，器械检测的房颤也是“真房颤”，以短程发作为特征。
老年人，具有心脏病、卒中危险因素者可能是SCAF的高危人群，而起搏器植入者可能因规律起搏心率而掩盖SCAF，这些都应该引起临床医生的警觉。
亚临床房颤抗凝干预
临床上，一般房颤患者的抗凝治疗主要基于CHA2DS2-VASc评分，但该评分系统在SCAF中的应用价值尚不明确。鉴于器械植入后SCAF具有可量化的特点，基于CHA2DS2-VASc评分和SCAF持续时间两个维度的评估方法可作为抗凝治疗的依据。正如基于CHA2DS2-VASc评分和房颤持续时间两个维度血栓风险评估(下图)所示，随着CHA2DS2-VASc评分的增加和SCAF持续时间延长，血栓风险逐渐增高。
在ARTESiA研究中，在至少发生1次SCAF持续≥6分钟但<24小时的患者中，分别使用阿哌沙班与小剂量阿司匹林进行预防性抗凝治疗。主要疗效为卒中或全身性栓塞;关键的安全终点是大出血。其目的为评估房颤高发期患者口服抗
凝治疗的益处和风险。
在NOAH研究中，相似的患者被随机分为依多沙班和小剂量阿司匹林或安慰剂组。主要的疗效结果是卒中、全身性栓塞或心血管死亡的综合指标，而主要的安全终点是大量出血或全因死亡。
相信ARTESiA、NOAH研究的结果能为步规范SCAF患者的抗凝治疗制定提供更多直接证据。
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