在10月20日举办的“长城心脏病学大会2020暨亚洲心脏学会大会2020”上，西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授系统回顾并解读了2017-2019年间，欧美最新STEMI诊疗指南的更新要点。

        指南变迁1：不做常规血栓抽吸

        2008年发表的TAPAS试验显示，PCI术中常规血栓抽吸可改善手术效果并降低患者1年死亡率;2013发表的TASTE试验显示，血栓抽吸并未降低患者30天或1年死亡率;2015年发表的TOTAL试验显示，血栓抽吸改善了ST 段表现和远端末梢血管的造影结果，但未能减少180天内死亡、再发栓塞、心原性休克或Ⅳ级心衰发生率。

        2017年欧洲急性 ST EMI诊疗指南中，直接 PCI 时不推荐常规血栓抽吸(某些特殊紧急情况下可考虑使用)，由Ⅱa级推荐降为Ⅲ级推荐。

        指南变迁2：STEMI合并多支病变同时处理非犯罪血管

        1.STEMI合并多支病变

        PRAMI 试验将465例接受直接PCI的患者随机分为预防性PCI组(同期处理非犯罪血管)和非预防性PCI组(仅处理犯罪血管)，最终因由于预防性PCI组获益显著被提前终止。Cvlprit试验结果显示，仅处理犯罪血管组与完全血运重建组的主要终点事件发生率分别为差异显著(HR 0.45, P=0.009)，而且完全血运重建的获益趋势早期即已显现。DANAMI3-PRIMULTI研究力证完全血运重建有助避免患者日后返院行急诊血管成形术。

        2015年，ACC/AHA/SCAI指南认为，可以考虑对部分血流动力学稳定的STEMI多支病变患者的非梗死相关动脉行急诊或分期PCI(Ⅱb，B);2017年ESC STEMI指南推荐，STEMI合并多支病变患者可同期或出院前处理非犯罪血管(IIa，A)。

        然而，目前对于非犯罪病变的干预时机尚无定论。2018年ESC/EAS指南建议，未合并心源性休克的STEMI，合并多处严重狭窄、罪犯病变干预后没仍有持续缺血症状，可考虑同期进行多支血管的PCI干预。

        2.STEMI合并心源性休克

        2017年ESC STEMI指南，强调完全血运重建考虑直接PCI(ⅡA，C)。时隔2个月公布的CULPRIT-SHOCK研究，作为欧洲最大规模的多中心急性心肌梗死合并心源性休克的随机对照试验，其结果挑战了当时的指南推荐。

        该研究表明，在急性心肌梗死和心源性休克患者中，择期PCI组30天死亡和肾脏替代治疗风险低于同期多血管PCI组，1年随访时两组死亡率也无明显差异。基于此，2018年欧洲血运重建指南将STEMI合并心源性休克，对于同时处理非梗死相关病变的推荐级别从Ⅱa类降至Ⅲ类。

        指南变迁3：再灌注治疗时间与方式

        Eearly-Myo研究将STEMI患者随机分为药物介入干预组与直接PCI组，前者先接受半量阿替普酶溶栓然后3~24小时行冠脉造影或补救PCI，后者行直接PCI。结果显示，溶栓后早期PCI不劣于直接PCI。心肌梗死发作12小时后再灌注治疗效果评价研究(BRAVE-2)发现，患者心肌梗死发作超过12小时后给予再灌注治疗仍然能够起到治疗作用。

        以往指南认为，急性心肌梗死再灌注治疗，尤其急诊PCI，12 h内是较为理想的救治时间，12~24 h如果患者仍有持续性心肌缺血的话，也建议急诊介入治疗。2017年STEMI指南将再灌注治疗时间窗进一步扩展：12~48 h内如果患者仍有心肌缺血证据，亦可尽早接受介入治疗;给予溶栓治疗后患者接受介入治疗的时间窗延长至2~24 h。

        指南变迁4：IABP应用于心源性休克

        关于主动脉球囊反搏(IABP)在心肌梗死合并心源性休克患者中应用的随机试验SHOCK2研究显示，应用IAB不仅未能降低30天死亡率，而且与心肌梗死、支架内血栓形成、出血、败血症或卒中等不良事件均无关。

        2013年ACC/AHA STEMI指南，对STEMI合并心源性休克患者应用IABP的推荐的等级为ⅡA/B;而ESC STEMI实践指南对IABP的推荐级别是Ⅱb。

        指南变迁5：延迟支架植入不改善预后

        在临床，约1/3急性心肌梗死患者合并微血管阻塞。

        DEFER-STEMI研究表明，相较即刻支架术组，延迟支架术组冠脉无复流/慢血流、远期栓塞发生率显著降低，心肌梗死后第二日磁共振检测显示延期支架术组微血管栓塞率、梗死面积有下降趋势。而DANAMI-3 DEFER研究未能充分揭示高危风险患者采用延迟置入支架策略的临床获益。

        2017年ESC STEMI指南，延迟支架植入不作为常规推荐(Ⅲ，B)。

        指南变迁6：缺血再灌注损伤的非药物干预策略

        动物实验和小样本临床研究都提示，缺血后适应可为缺血再灌注提供常规保护作用，但后续并未得到大样本临床研究、荟萃分析的科学验证。远隔缺血处理，也经历了同样的命运，都未能对损伤心肌得到预期收益。

        指南变迁7：SaO2≥90%的STEMI患者氧疗不改善预后

        在临床实践中，吸氧被普遍应用于急性心肌梗死患者的治疗。而2017年ESC年会上公布的DETO2X-AMI试验结果显示，对于没有缺氧的疑似急性心肌梗死患者，常规吸氧对1年全因死亡率未显示出益处，也不能减轻心肌损伤，。

        2017 ESC STEMI指南仅推荐伴有呼吸困难、低氧(SaO2<90%，PaO2<60mmHg)或心衰患者进行氧疗。

        指南变迁8：根据病变类型精准植入支架

        目前，急性心肌梗死患者通常首选植入支架，是否有些患者不需要植入支架呢?临床如何实现更加精准的个体化指导，EROSION 研究为我们提供了循证证据：约1/4ACS患者由斑块侵蚀所致，选择非介入干预，即应用肝素+双联抗血小板治疗方法(阿司匹林+替格瑞洛)可以再1个月内不再发生闭塞病变的情况下，可有效缩减血栓体积并同时扩大血流面积。这意味着，25%的急性心梗患者有可能避免支架植入，就此改变了过去处理ACS患者“一刀切”式的介入处理策略。