作为新型口服抗凝药，利伐沙班已广泛用于静脉血栓栓塞性疾病的预防与治疗。根据ACC.20 / WCC会议3月28日公布的国际VOYAGER-PAD试验结果，与仅接受阿司匹林治疗的患者相比，接受下肢血运重建并接受利伐沙班加阿司匹林治疗的外周动脉疾病(PAD)患者的主要不良四肢和心血管事件发生率更低。该研究同时发表在《新英格兰医学杂志》上。

马克·博纳卡(Marc P. Bonaca)等人，随机分配了6564名接受下肢血运重建术的PAD患者，服用利伐沙班2.5 mg每日2次加阿司匹林，或安慰剂加阿司匹林。该试验在34个国家/地区的534个中心进行，时间从2015年7月至2018年1月。

利伐沙班组共3286例患者，安慰剂组3278例。患者的中位年龄为67岁，女性占26%。基线时， 患者占40%，高脂血症患者占60%，冠心病占32%。

PAD病史方面，95%患者有跛行，35%血运重建和6%截肢。中位踝臂指数为0.56。严重肢体缺血是血管重建的指征，占23%，跛行指征占77%。手术血管重建术占35%，血管内或杂交手术占77%。

利伐沙班组的主要疗效指标为急性肢体缺血，因血管原因的大面积截肢、心肌梗塞(MI)、缺血性中风或心血管死亡的综合结果，利伐沙班组为508例，安慰剂组为584例患者。利伐沙班组Kaplan-Meier估计的三年发病率为17.3%，而安慰剂组为19.9%(危险比[HR]为0.85; 95%置信区间[CI]为0.76-0.96; p = 0.009) 。六个月的绝对风险降低为1.5%，一年为2.0%，三年为2.6%。

主要安全性结果——根据心肌梗塞溶栓(TIMI)分类定义为大出血——利伐沙班组62例、安慰剂组44例(HR, 1.43; 95% CI, 0.97-2.10, p=0.07)。

次要安全性结果——国际血栓形成和止血协会定义的大出血——利伐沙班组和安慰剂组发生率分别为5.9%和4.1%(HR, 1.42; 95% CI, 1.10-1.84; p=0.007)。

根据这项研究，与单独使用阿司匹林的人群相比，利伐沙班显著降低了急性肢体缺血、血管原因导致的重大截肢、MI、缺血性中风或心血管死亡的风险。

此外，研究人员指出，利伐沙班的益处在治疗早期就很明显，并且在主要亚组(包括患有严重肢体威胁的局部缺血患者)中随时间推移是一致的，并且减少了计划外的下肢血运重建的需求。尽管利伐沙班增加了ISTH的大出血，但严重出血事件并未明显增加。

“我们发现在外周动脉介入治疗后添加低剂量利伐沙班显著降低了PAD中我们最担心的并发症，即急性肢体缺血、重大血管截肢、心脏病发作和中风。这种益处不仅在早期就发现了，而且随着时间得以保持，”该研究的主要作者博纳卡说。“这些数据提供了有效降低风险的抗血栓治疗方案的证据，尽管出血率较高，但总体风险收益仍然非常有利，并且可能对患者的生活产生深远影响。”

添加氯吡格雷无益处

根据3月29日在ACC.20 / WCC上进行的一次突破性临床试验会议期间发表的VOYAGER-PAD亚组分析，在血运重建时向利伐沙班和阿司匹林方案中添加氯吡格雷并不能带来额外的临床益处。

对于该预先确定的亚组分析，威廉·R·希亚特(William R. Hiatt)等人将一半的患者在血运重建时随机分配了接受氯吡格雷的治疗，时间长达6个月。接受氯吡格雷的患者接受血管内手术的可能性(90.7%)高于手术治疗的可能性(9.3%)。

中位随访28个月后，在服用利伐沙班的患者中，加用氯吡格雷对降低主要肢体或心血管并发症风险的15%无效。接受氯吡格雷的患者有2.7%发生了TIMI大出血，而未接受氯吡格雷的患者为2.6%。氯吡格雷组1.67%的患者发生了轻微的TIMI出血事件，而未服用氯吡格雷的患者为1.26%。

此外，在服用氯吡格雷的患者中有6.5%发生了ISTH大出血，而未服用氯吡格雷的患者中发生率为5.4%。在服用和不服用氯吡格雷的患者中，颅内出血的发生率不高且相似。

研究人员得出结论，无论患者是否也服用氯吡格雷，利伐沙班和阿司匹林的益处是一致的，但是氯吡格雷增加了出血的风险。 “我们发现，在这种[临床]环境中，下肢血管重建术治疗有症状的PAD患者，在利伐沙班和阿司匹林基础上添加氯吡格雷并不能提供进一步的益处，但是增加了出血风险，因此使用它的理由还不充分。”