1.病例报告

患者，37岁，因孕32+1周，胸闷、气紧3天于2018年2月28日急诊入院。本次妊娠为体外受精(IVF)后双胎妊娠，患者拒绝行减胎术。孕25+周时，开始出现胸闷、气紧、夜间不能平卧，于外院对症处理后好转出院。3天前，患者再次出现胸闷、气紧、乏力、夜间高枕卧位，偶有咳嗽咳痰，为白色泡沫痰，同时伴双下肢轻度水肿。15+年前因“左侧输卵管妊娠”于外院行“经腹左侧输卵管切除术”。入院后HR104/min，R20/min，BP134/72mmHg，SPO2 95%(未吸氧)。患者身高139 cm，体质量50kg，胸椎轻度后凸畸形，四肢尚匀称，智力发育正常。心脏查体未见阳性体征。

产科专科查体：宫高35 cm，腹围94 cm，胎方位壹头位壹横位，胎心率145/min、152/min。患者偶有宫缩，拒绝骨盆出口测量和阴道检查。动脉血气分析示氧分压131mmHg、代谢性酸并呼吸性碱中毒代偿期，血常规示Hb105g/L，心肌酶学及B型尿钠肽(BNP)等未见明显异常;心脏彩超检查示左室射血分数(EF)67%，心脏形态、结构及血流未见异常。

入院诊断：G2P+10孕32+6周壹头位壹横位双活胎待产;心功能不全?予以密切监测出入量，静脉给予呋塞米利尿，地塞米松促胎肺成熟等处理，拟积极完善术前检查和准备后，尽早终止妊娠。患者入院后3天，患者胸闷、气紧等不适略有改善，但仍然不能平卧，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿啰音。经产科、重症医学科、麻醉科多科讨论后，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产术。入手术室后，HR110/min，BP120/80mmHg，R20/min，SPO2 95%(未吸氧)，面罩吸纯氧6L/min，SpO2维持在97%～99%。给予咪达唑仑1mg适当镇静，并在局部利多卡因麻醉后行桡动脉穿刺置管，测有创血压并行血气分析，pH7.529、PCO2 27.7、BE0mmol/L、Hb9.2g/L、SO2 99%。

将患者置于头抬高30度斜坡左侧卧位，分别于L1-L2和L3-L4间隙行硬膜外穿刺置管(L1-L2向上，L3-L4向下)。操作成功后将患者置于30度斜坡卧位，右侧臀部垫高，并派专人将患者腹部抱向左侧，以防止仰卧位低血压综合征的发生。于上、下管分别注入2%利多卡因3ml试探量后，观察5分钟无异常，再于上管分2次注入，每次间隔15分钟，第1次4ml，第2次3ml，共注入7ml的2%利多卡因，于下管分2次注入，每次间隔15分钟，每次4ml，共注入1.5%利多卡因8ml，最终调节麻醉平面至T6。期间患者血压轻度下降，波动于100～110/60～70mmHg，HR110/min左右，心慌、胸闷等不适较麻醉前有所缓解。

随后手术开始，并于第5分钟和第7分钟先后取出胎儿，Apgar评分分别为10-10-10分和9-10-10分。胎儿娩出后，血压一过性降至100/40mmHg，HR降至70/min，患者诉心前区轻微不适，立即静注麻黄碱6mg后，BP、HR逐渐回升。术中有创血压维持在120～140/70～80mmHg左右，HR波动于90～110/min，SpO2稳定在100%(面罩吸氧)。手术共计用时45分钟，输入500ml平衡液，失血量500ml，尿量100ml，离室前复查动脉血气，pH7.450、PCO2 34.9、BE0mmol/L、Hb9.2g/L、SO2 100%，术毕转入ICU继续观察治疗。

转入ICU后予以头孢西丁钠预防感染，氨溴索化痰，维持水电解质平衡，促进肠功能恢复等对症支持治疗，患者生命体征平稳，未诉特殊不适，于术后第4天转回普通病房继续观察治疗。复查心肌酶学及心脏彩超未见明显异常，于术后第9天顺利出院。

2.讨论

正常妊娠期间，孕妇的血流动力学会发生一系列的改变，如血容量的增加、周围血管阻力和血压先下降后回升、心率的加快以及心输出量的增加等。特别需要指出的是，血容量在第三产程时将较孕前增加50%，如若双胎，则在此基础上进一步增加33%。心功能不全孕妇终止妊娠的时间和方式应由产科医生结合产科因素综合考虑：除非内科治疗无效，患者血流动力学状况恶化，否则早期终止妊娠并非必须;同时，引产并非禁忌，相较于剖宫产，更倾向于经阴道分娩，除非产科因素不允许。

结合本例孕妇具体情况，该患者身材矮小，仅139 cm，加之双胎妊娠是诱发新生儿不良事件的高危因素之一，且其中一胎胎位为横位，血容量负荷过重，已出现胸闷、气紧、端坐呼吸、双下肢水肿等心功能不全的早期症状和体征，即使入院检查心肌酶学和心脏彩超未见明显异常，继续妊娠则极有可能导致症状进行性加重，并出现心功能失代偿甚至发展为心力衰竭，因此地塞米松促胎肺成熟后，选择尽早剖宫产终止妊娠，兼顾母儿双方转归。针对该类心功能储备降低的孕妇，麻醉管理的目标包括：避免过量麻醉药物带来的心肌抑制，维持正常血容量，减轻外周血管阻力增加程度和减小疼痛导致的心肌壁高张力和交感兴奋。对该类孕妇最理想的麻醉技术选择，国际上尚未达成共识。若选择全身麻醉，则全身麻醉药物不可避免的负性肌力作用可能术中诱发心力衰竭。

有文献报道，如若缓慢谨慎地实施硬膜外麻醉，其所带来的心脏前后负荷的改变，将有利于改善心室功能减退这一情况。而双管持续硬膜外麻醉较单管持续硬膜外麻醉阻滞效果更全面，可明显减少胎头娩出时母体会阴牵拉不适感，同时分次、少量给药将有利于维持患者血流动力学平稳。该类患者若行腰麻或腰硬联合麻醉，为了避免交感阻断的情况发生，建议在蛛网膜下腔注入阿片类药物而非局部麻醉药，其能提供足够镇痛强度同时，降低了血流动力学不稳定情况的发生，从而减小疼痛所致的心肌壁高张力和交感兴奋。

权衡利弊并结合我院临床操作实际情况之后，本例孕妇麻醉方法决定采用双管持续硬膜外麻醉。针对该类心力衰竭高危患者，围术期监测的重点是维持循环功能稳定。因此，我们监测了有创动脉压，麻醉实施后重点预防仰卧位低血压综合征的发生，因仰卧位时，怀孕的子宫可压迫腔静脉，导致静脉回流减少，心输出量降低高达25%。同时又为了防止回心血量增加，即心脏前负荷增加诱发心力衰竭，我们采用斜坡卧位，同时容量管理方面我们采取了限制性输液措施，当患者出现循环功能抑制时及时给予麻黄碱干预处理。因该类患者产后24～48小时仍可能发生心功能失代偿，因此术后需转入重症监护室在严密监测下观察治疗。

患者的术后转归提示，对于合并心功能不全的产妇，全面术前评估，特别是母体心功能及风险评估，合理的麻醉方法和用药，可选用双管持续硬膜外麻醉方式，遵循分次、少量、缓慢的给药原则，辅以完备的术中监测，可根据有创动脉压和中心静脉压，预防心脏前、后负荷剧烈波动，避免药物导致的循环系统抑制，配合精心的术后治疗，以及多科室的密切协作，是保证患者平稳渡过围术期的重要保障。