每年国内植入量数万人，而已经植入的人群规模在数十万，早年起搏器感染率为0.2～10%，大多数感染局限于囊袋，感染性心内膜炎占起搏器系统感染的10%左右。

心律植入装置(CIED)包括永久心脏起搏器(起搏器)、埋藏式心脏复律除颤器(ICD)和心脏再同步化治疗(CRT-P/D)等，这类装置可以提高患者的生活质量，更重要的是其挽救了更多生命。随着植入数量的增加，CIED感染问题日渐突出，怎样预防和治疗CIED感染是心内科医生和患者需共同面对的问题。

1.心律植入装置感染发生率

每年国内植入量数万人，而已经植入的人群规模在数十万，早年起搏器感染率为0.2～10%，大多数感染局限于囊袋，感染性心内膜炎占起搏器系统感染的10%左右。近年来，由于CIED植入率增加，高龄及合并多种疾病患者比例增高，使CIED感染的发生率呈上升趋势，而更换起搏器导致的感染发生率高于新植入者。粗略估计目前CIED感染的发生率在1%-3%。

2.心律植入装置感染诊断、治疗进展

1.感染的危险因素

1.植入的CIED种类

随着技术的普及和患者对更高生活质量的要求，国内心律植入装置的植入总量在不断的增长;心肌梗死和心衰治疗的进步使得ICD、CRT等复杂装置植入比例增加。植入的器械越大，电极数量越多，则越容易发生感染。

2.高龄及伴发疾病

据统计心律植入装置患者平均年龄大于65岁，高龄患者身体条件必然要比年轻患者更差，合并症更多。感染患者中多数伴有 、肾功能不全、心衰等疾病。

3.更换比率升高

目前已经明确，装置更换与初次植入相比，感染发生率明显增高。起搏器更换后感染的发生率大于2%，而初次植入后感染的发生率仅为0.75%。

4.植入医生的经验

植入医生的经验与感染的发生密切相关。有研究表明，经验少的术者(年植入量小于50台)较经验丰富的术者感染风险可升高四倍。机械并发症如脱位、心肌穿孔、心包填塞等并发症的发生率也明显升高。

5.其它因素

增加围手术期感染风险的危险因素还包括未预防性使用抗生素，术后早期的再干预治疗(如血肿抽吸等)，感染装置的重新使用，服用抗凝抗血小板药物，服用激素，患者术后对植入部位的机械刺激甚至旋钮把玩起搏器等。

2.心律植入装置感染诊断及分型

1.囊袋浅表皮肤感染

感染局限在表层皮肤或切口部位而未进入囊袋。皮肤表层感染可伴局部疼痛和炎性渗出物，此时用手指尖触诊囊袋切口可证实切口下的皮下组织已封口而不伴明显的波动感，也无明显压痛。

2.囊袋感染

装置植入1周表皮出现红肿十分常见，切口缝合处的小脓肿也不少见，这些都属于局部组织的炎症反应，并不代表真正的囊袋内部感染。囊袋真正的病理感染包括：囊袋组织的蜂窝织炎、脓肿及皮下组织变薄、破溃。须注意，起搏器植入的早期大多数患者会有或多或少的积液，属于正常状态，在明确诊断囊袋感染之前切忌贸然打开囊袋。常见的囊袋病理性感染往往发生在植入后3个月。植入术后3个月内的感染应当仔细鉴别，并关注患者全身的炎症反应等，必要时行下列检查：

血培养：心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013中建议：所有疑诊CIED感染的患者，应在抗感染药物应用之前至少进行2次血培养。对于血培养阳性尤其为葡萄球菌属时，高度提示为CIED感染。除应用于诊断CIED感染外，血培养还被作为CIED感染病情是否得到控制的监测指标，用来指导新的CIED再置入时间。

囊袋组织和电极头端组织培养：囊袋组织与电极组织的培养结果基本一致，对于大多数CIED感染患者可作出病原学诊断。此外，当血培养结果与上述两者结果不一致时，考虑为污染所致。组织培养的内容包括：需氧菌、厌氧菌的培养以及革兰氏染色。当组织标本的革兰氏染色为阴性时，建议进一步行真菌、分歧杆菌培养。需要注意的是由于经皮穿刺法缺乏足够的诊断价值，并在理论上有增加CIED感染的风险，应避免应用经皮穿刺囊袋的方法获取组织标本。囊袋组织和电极头端组织的标本均应来自于装置移除术中。

超声心动图：经食道超声心动图(TEE)与经胸超声心动图(TTE)因其操作方法不同，决定了其对CIED感染的诊断价值亦不相同。因对电极赘生物、左心感染性心内膜炎以及瓣周感染诊断的敏感性高于TTE，并且能够显示上腔静脉近端内电极与周围组织的关系，TEE对于成人感染性心内膜炎具有较高的诊断价值。另一方面，由于TTE在诊断心包积液、评估心室收缩功能障碍和心室收缩不同步、估测肺循环压力等方面具有不可替代的作用，因此在CIED感染患者就诊、随访时行TTE检查，有助于对患者的预后作出判断。

上述囊袋感染的诊断可以简单的称之为“一阳三阴”，一阳是指囊袋感染局限在囊袋局部，三阴是指无全身感染证据，血培养阴性，超声心动图阴性(无赘生物)。

3.血行感染

血行感染是指囊袋感染已经发生血行播散，感染已经从囊袋局部扩散至全身。因此，诊断可以简单的称之为“两阳一阴”，两项阳性是指血培养阳性，存在菌血症引起的全身症状及全身感染相应的指标，但是超声心动图未发现瓣膜及电极导线赘生物，超声心动图阴性。

4.感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是血行感染的严重结果，存在菌血症及全身感染症状，血培养阳性，超声心动图阳性(电极或者瓣膜赘生物)，即三项的阳性。

3.感染的处理原则

植入装置感染有多种治疗方法，但治疗原则却十分简明：

囊袋表层感染时采用以抗生素治疗为主的保守治疗;

囊袋及更严重感染确诊时，必需实施感染装置的拔除加抗生素治疗。

1.对于浅表感染：可单纯给予抗生素治疗，常规持续7-10天或依具体病情而定，抗生素首选针对葡萄球菌敏感的各种头孢类抗生素(一代头孢)。

2.感染的植入系统拔除适应证包括囊袋感染、血行感染、感染性内膜炎，应尽快拔除整个植入系统。对非感染性电极导线的拔除适应证是指目标电极导线留存体内时，对患者的健康与生命存在严重的不良影响，包括发生严重的血栓栓塞事件、电极导线存在附着血栓、引起静脉狭窄并妨碍新的电极导线经静脉植入、有引发致命性心律失常的可能或已影响植入装置的正常工作等。

3.电极拔除

完全移除起搏系统，除了取出脉冲发生器即起搏器外，还需取出连接脉冲发生器和心脏的电极导线。不能完全移除植入物则感染无法控制，起搏系统去除的难度主要在于电极拔除。

1.直接牵引法：

早期的导线拔除主要是直接牵引拔除，多数导线植入时间较短(一年以内)的病例可能得以成功解决。但时间久的拔除成功率偏低，并发症较高。

对于植入时间长的电极拔出失败率高，需加用锁定钢丝。

锁定导丝是导线拔除最基础工具，如上图所示，通过钢丝头端的膨胀，它可以将电极与钢丝锁定，从而防止电极断裂解体，也可以更好的传递拔除时的拉力。是经上腔途径拔除陈旧电极的必备装置。通常情况下，除植入时间过短的电极导线，原则上选择经上腔途径均应使用锁定导丝，不用扩张鞘而仅用锁定导丝拔除，对于植入三年左右的电极拔除成功率大约为80%，严重并发症小于1%。对植入时间小于3年的患者，多数病例可能把导线锁定后直接持续牵引即可拔除。如不能成功则可直接加用扩张鞘后拔除。对于植入时间较长的患者，一味单纯牵拉，可能会导致导线断裂或三尖瓣撕裂。