10月10日，第三十届长城心脏病学会议、亚太心脏大会2019暨心血管病预防与康复会议(以下简称长城会)在北京国家会议中心拉开了帷幕。本次大会有50余个国家2万余名专家学者和心血管相关专业人员与会，会议内容涵盖心血管所有领域及其交叉学科。

会议首日，来自空军总医院的刘朝中教授为我们带来了心脏标记物相关的主题演讲。刘教授从心脏标记物的发展历史入手，将心肌损伤、心功能受损以及心肌和血管炎症标记物的生理和临床意义做出了详细阐述。

早在1954年，就有临床医生发现急性心肌梗死(AMI)患者血中的谷草转氨酶会升高，这一发现开创了AMI诊断的酶学时代。

此后肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)相继被用于AMI的诊断与辅助诊断，肌酸激酶同工酶(CK-MB)更是被认为是诊断AMI的金标准。90年代后，心肌结构蛋白的临床应用为诊断AMI提供了更灵敏且特异的武器。

心肌损伤标记物

早期升高心肌损伤标记物对诊断AMI意义重大。尽管科学家们已发现了很多心肌出现损伤早期即升高的标记物，但目前临床最常用的还是肌红蛋白、CK-MB以及肌钙蛋白。

肌红蛋白是AMI发生后升高最早的标记物，其阴性有助于AMI的排除诊断、对再梗和梗死扩展有高度提示意义，且有助于判断溶栓是否成功。但它也具有一定缺点：由于其组织分布广泛，在骨骼肌中也有表达，因此诊断特异性较差。

此外，肌红蛋白依赖肾排泄，肾功能受损者肌红蛋白水平相对更高。

在应用早期针对CK-MB的检测常通过酶活性检测实现，干扰因素较多且准确性差。近些年通过质量测量其含量使得敏感和精确性得以大大提升，而且检测时间也明显缩短，7分钟即可得到具体数值，十分适合急诊和胸痛绿色通道应用。

LDH的不同亚型中，1和2在心肌分布较多，对于AMI诊断具有提示作用。

尽管以上各项标记物均为诊断AMI时常关注的指标，但截至目前在标记物领域仍无人可敌肌钙蛋白的“霸主地位”。

肌钙蛋白有三种亚型，钙结合亚基(TnC)在骨骼肌型和心肌型中相同，结合亚基(TnT)和抑制亚基(TnI)在快、慢骨骼肌型和心肌型表达受不同基因调控。

在临床应用在cTnC和cTnI在检测心肌损伤中的临床价值相同，但由于免疫分析仪差异，其参考范围和测定时间浮动较大;cTnT的检测试剂由于仅有一家生产，结果具有可比性，被大量临床研究应用也更适合指导临床实践。

在肌钙蛋白的基础上，超敏肌钙蛋白(Hs-cTn)的应用为更精准诊断的实现提供了依据，目前已经是急性冠脉综合征(ACS)指南的Ia类推荐损伤标记物。

目前学界认为：在心肌损伤1-3小时后即可观察到Hs-cTn的升高，对于胸痛疑似ACS但心电图无明显异常、Hs-cTn尚未高于参考范围上限者，可间隔2-4h观察其变化，若连续两时间点Hs-cTn变化≥20%，可认为很可能出现急性、进行性心肌损伤;<20%可除外心肌损伤可能。

除了帮助诊断，Hs-cTn还可以指导选择治疗方案以及评估预后，进而指导患者治疗。

除了可以帮助诊断ACS，cTn在临床诊断中还有其他应用：如评估心肌损伤量、帮助心肌炎诊断、检测围手术期心脏并发症的进展情况、评估心肌病治疗效果等等。

心功能受损标记物

心功能受损标记物可大致按其出现原因分为五种：

分别由于心肌细胞牵拉引起、心肌细胞损伤引起、神经内分泌系统激活引起、细胞外基质重构及纤维化和炎症引起。但目前应用最多的仍为由心肌细胞牵拉产生的利钠肽家族。

心房钠尿肽(ANP)、脑钠尿肽(BNP)、C型钠尿肽(CNP)、N端前脑钠肽(Pro-BNP)同属利钠肽家族，他们可以通过增加肾小管滤过，抑制钠的重吸收进而排钠利尿，还能舒张血管平滑肌达到降压、减轻心脏负荷以及抗血管组织增生和纤维化的作用。

此外，利钠肽可以有效抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和内皮素及血管紧张素的的血管收缩作用，抑制中枢及外周的交感活性。

利钠肽升高是心衰诊断的前提，其数值不仅可以预测心功能，对包括复发率、死亡率在内的心衰预后评价也有重要意义，且通过检测其变化可以实现客观评价治疗效果。

但需要注意的是，可影响利钠肽结果的因素同样存在，针对60岁以上人群，其参考值需要在正常值下限的基础上+年龄。

另外，若患者同时有糖皮质激素、甲状腺素、抗高血压药物的伴随用药史，利钠肽则不能完全客观反映患者的心衰情况。

心肌和血管炎症标记物

在炎症标记物方面，C反应蛋白(CRP)具有窗口期短和炎症反应密切高度相关的优势，可在心肌损伤后的几小时内就出现升高，有利于早期ACS诊断。与cTn相同，超敏CRP可以帮助临床医师更早发现炎症反应的存在。

由于炎症反应可由多因素引起，CRP的心肌特异性不强，需联合并参考其他标记物帮助临床决策，但在鉴别稳定和不稳定冠心病中具有特殊意义。

小 结 时 间

心肌损伤标记物升高是ACS风险评估的关键指标

目前，Hs-cTn有利于在症状发作后的20-60min内早期诊断ACS;

CK-MB可用于心肌坏死的定量分析;

钠尿肽水平有助于ACS合并心功能不全的诊断;

Hs-CRP有助于鉴别稳定和不稳定心绞痛。