干货速览！2019《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》解读︱GW-ICC2019
目前中国急性心肌梗死（AMI）防治现状不理想，社会民众对AMI的认知水平低、基层医疗机构诊治水平低、治疗方法不规范等原因导致AMI早期再灌注比例低，效果差，且基础治疗不规范。
目前中国急性心肌梗死（AMI）防治现状不理想，社会民众对AMI的认知水平低、基层医疗机构诊治水平低、治疗方法不规范等原因导致AMI早期再灌注比例低，效果差，且基础治疗不规范。
目前的防治目标是规范AMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注方案。为了规范溶栓救治流程，提高溶栓救治成功率，2016年第一版《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》正式发布，为STEMI的治疗提供指导，并取得良好效果。2019年第二版指南发布，这次指南到底更新了哪些内容，又有哪些亮点，快来随着解放军南部战区总医院向定成教授看看吧！
图为向定成教授
哪些患者需要进行溶栓？
溶栓适应证
最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现<3小时，送达的医院不能进行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。
1. 发病≤12小时内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟。
2. 发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。
3. 患者年龄>75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍考虑减量或半量溶栓治疗。
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：
1. 脑出血病史
2. 颅内恶性肿瘤
3. 6个月内缺血性卒中或TIA史
4. 可疑或确诊主动脉夹层
5. 呕血、便血等活动性出血
6. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
相对禁忌证：
1. 未得到控制的严重高血压
2. 心肺复苏胸外按压持续时间>10分钟
3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出
4. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺
5. 感染性心内膜炎
6. 妊娠
7. 活动性消化性溃疡
8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病
9. 痴呆或已知其他颅内病变
溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，血管再通率越高，获益越大。根据我国国情和医疗条件，建议溶栓治疗应在FMC后30min进行。为使临床急诊或心血管医生熟知STEMI溶栓适应证和禁忌证，指南提出溶栓筛查表（见文末），以帮助医生迅速做出判断。
根据上市先后和药物特点分为三代：
第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）
- 尿激酶（UK）
- 链激酶（SK）
第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）
- 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）
- 阿替普酶（rt-PA）
第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）
- 替奈普酶（TNK-tPA）
- 瑞通立（r-PA）
- 尿激酶原（pro-UK）
本指南指出，STEMI溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
除此之外，溶栓的另一个误区是，只抗血小板，轻抗凝或不抗凝。然而如果肝素应用剂量或疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高。因此早期肝素化是STEMI治疗的基础，无论是溶栓还是PCI，均应在有效的肝素化基础上进行。
但是不同溶栓药物的抗凝方法不同。
对于第一代溶栓药物，其在溶解纤维蛋白的同时也消耗纤维蛋白原，溶栓的同时延长凝血时间，因此，溶栓前不用抗凝药物，溶栓后等待APTT恢复至正常2倍以内开始抗凝。
第二、三代溶栓药物只溶解纤维蛋白，不消耗纤维蛋白原，因此需要在抗栓前开始抗凝治疗。
临床医生仅注重心律失常本身及抗心律失常药物的应用，而忽视钾离子在心律失常发生和治疗中的重要作用，是导致治疗无效、原有心律失常加重或致心律失常发生的重要原因。因此要重视血钾水平，防治低血钾，保持血钾的正常高限水平。
最有效的治疗方法为：静脉近心端（途径最好选择锁骨下静脉）的快速补钾，补镁（血钾应维持在4.5mmol/L以上，血镁维持在1.0mmol/L以上），降低恶性心律失常的发生。
此外，在补钾的同时加用β受体阻滞剂是抗快速心率失常的基础，能降低交感张力，减少钾离子的细胞内转移，提高室颤阈值，从而预防室颤复发，减少恶性心律失常的发生，减少患者猝死的发生。
指南推荐，当发生恶性室性心律失常，室颤室速时：
- 应立即予以非同步直流电除颤（双相波200J，单相波360J），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持有效持续的心脏按压，并给予人工辅助呼吸。
- 应静脉应用β受体阻滞剂：美托洛尔、艾司洛尔等。
- 若无静脉β受体阻滞剂，可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。
- 合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平>4.5mmol/L。
溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。
指南推荐，STEMI患者溶栓治疗后，2-24小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查和（或PCI）。
向教授强调，指南的基本精神是：现代急性心梗再灌注治疗理念。
静脉溶栓和PCI两手都要抓，两手都要硬！
抗血小板和抗凝两手都要抓！两手都要规范！
早期肝素化-溶栓-PCI，缩短心肌总缺血时间。
溶栓不是终结治疗：溶栓后转运。
附：STEMI溶栓筛查表
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