本期与大家分享发表于NEJM的又一个精彩病例。

病例呈现

39岁女性，因反复心悸、腹痛、呕吐11周，加重1天入院。

11周前患者在经期出现难治性的恶心、呕吐，伴稀软便、右下腹痛。

患者的粪便检查未发现白细胞、难辨梭菌毒素、寄生虫卵。

尿检：提示可卡因和阿片类物质阳性。

腹部增强CT：检查提示点状肾结石，无肾盂积水，没有见到明确的肠梗阻、腹腔、盆腔急性炎症。

诊断为周期性呕吐综合征，予昂丹司琼止吐，吗啡镇痛及补液后，患者症状好转出院。

现病史：患者1天前吸入电子烟后再次出现左下腹疼痛，数小时前起床后出现反复呕吐，呕吐物为褐色胃内容物，伴头晕、发热，体温最高39.4℃，再次入急诊就诊。

既往史：患者既往有肾结石、哮喘、过敏性鼻炎、慢性腰背痛、抑郁、胃食管反流病、痛经等病史

用药史：服用的药物包括对乙酰氨基酚、吸入用氟替卡松、沙丁胺醇、异丙嗪、昂丹司琼以及维生素片。

有药物滥用史：包括可卡因、海洛因、大麻、苯丙胺等。

近3个月内体重下降7kg。

入院后患者仍有恶心、呕吐，体温37.2℃，脉搏165次/分，血压152/70 mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度100%。

定时定向力正常，但情绪不稳定，时有哭笑，语速快，发音含糊。面色潮红，皮温高，双手轻度震颤，无舌震颤。心律齐，可闻及收缩期杂音。腹软，肠鸣音正常，左下腹轻度压痛。

实验室检查：提示碱性磷酸酶165 U/L，其余肝肾功能结果均正常。

尿常规：提示2+酮体，2+潜血。

胸片：未见到明确异常。

腹部增强CT：显示脂肪肝，同时仍显示点状肾结石，无肾盂积水，没有肠梗阻以及急性炎症，子宫及附件也未见到明显异常。

入院后患者再次出现呕吐咖啡样物质，25分钟后患者心率突然从165次/分升至210次/分，立即行心电图检查。

患者的腹痛、恶心、呕吐等症状均不特异，但结合心悸症状，我们可以对该患者的疾病进行初步鉴别：

患者发病时心电图提示窄QRS波心动过速，应考虑室上性心动过速可能性大，患者心律齐，可排除房颤、多源房速等疾病;心率突然由160余次升高至>200次，突发突止，基本可以排除窦性心动过速。

因此，患者的心动过速应考虑以下类型：

房室结内阵发性心动过速;

房室折返心动过速;

心房内折返性心动过速。

鉴别这几种心动过速要看P波的情况及心动过速的终止形态。

若房室结参与折返，通常为负向P波，心动过速终止于P波;

若单纯为心房内折返，P波形态不固定，心动过速常终止于QRS波。但是，心率过快时，P波可能已经隐藏在QRS波或T波中。

在本例患者中，II导联显示T波升支顿挫，胸导联显示T波为双峰，考虑P波隐藏在其中， 但尚不能确定P波的具体位置。

在静脉使用腺苷后，患者的心率出现下降，因此，从图2中，我们得以清楚判断P波的位置，考虑该患者为正向P波，长RP型心动过速，同时，患者心动过速终止于QRS波，因此考虑该患者为心房内折返型心动过速可能性大。

心动过速的类型确定了，那引起房速的病因可能哪些呢?

缺血、电解质紊乱、基础心率加快、自主神经功能紊乱、局部组织酸碱失衡等因素均可引起房性或室性早搏，从而触发折返和心动过速。

缺血是最常见的病因，但这位年轻女性患者并没有缺血的症状、相关的心电图变化和心肌损伤标志物的升高，因此暂不考虑。

实验室检查中也未见到酸碱代谢或电解质失衡。

值得注意的是，患者入院时心率达到160次/分以上，并突然上升至210次/分，因此该患者最应优先考虑的是基础心率加快触发的早搏和心动过速。

基础心率加快的原因很多，患者房速反复出现，鉴别心率增快的诱因很关键。

心率增快最常见的原因包括感染、出血、低血容量、疼痛等。

虽然患者诉腹痛，但其不太剧烈的腹痛程度并不能完全解释如此明显的心率增快;

患者体温升高明显，但血象及炎症指标升高不明显，且没有找到感染病灶，因此，用感染也难以解释心率加快;

同时，患者没有低血压、少尿等容量负荷降低的症状和任何出血表现，因此也无法用出血、低血容量解释心率加快。