患者，男，47岁，59kg，BMI20kg/m2，ASA1级。因“发作性胸痛1月余，再发13h”入心内科。1个月前活动后间断发作胸骨后闷痛，伴压迫感、恶心、出汗，向后背部放射，持续约10min症状缓解。13h前再发胸痛，性质同前。无高血压病史。

入院检查：体温36.4°C，HR70次/分，RR19次/分，BP110/70mmHg。稍烦躁，上腹部深压痛，剑突下明显，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。实验室检查：WBC2491X109/L，N93%，RBC4.94X1012/L，Hb146g/L，Pit236X109/L;肝、肾功能，心肌损伤标志物等未见异常。ECG示：窦性心率不齐，丁波高尖(V2)。

心脏超声：射血分数(EF)64%，左室短轴舒张率(FS)33%，左室舒张功能减低。胸部CT：胰体尾部上方类圆形软组织影。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征心功能II级;腹部包块待诊。

给予抗血小板聚集、稳定动脉粥样斑块等药物治疗，症状缓解，行冠状动脉造影示：右冠优势型，RCA1段10%狭窄，LAD6段20%狭窄，LAD7段40%狭窄，LCX12段90%狭窄。腹部彩超：胰尾后内下方囊实混合性包块。上腹部增强CT：胰腺体尾部上方及胃小弯侧占位，考虑来源于胃肿瘤性病变(间质瘤)。经多学科会诊，转普外科。

次日在全麻腹腔镜下行探查术，于胃体近小弯侧后壁与胰体尾部上方交界处见3.0 cmX3.0 cmX20 cm大小肿物，位于后腹膜，质软，包膜完整，与胃体无明显粘连。分离肿物时，麻醉医师发现患者BP骤升至220/120mmHg，暂停手术操作，BP降至正常。立即请泌尿外科会诊，怀疑嗜铬细胞瘤。

鉴于患者有冠脉狭窄，未做嗜铬细胞瘤术前准备，手术风险较大，暂停手术，转入泌尿外科完善术前准备。同时检查：24h尿游离皮质醇765.51f、μg，尿儿茶酚胺277.97nmol，尿去甲肾上腺素248.7nmol。双侧肾上腺CT+增强扫描示：考虑肾上腺增生，左侧肾上腺外侧不除外小腺瘤。术前诊断：嗜铬细胞瘤;冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性冠脉综合征心功能II级。

患者术前口服α1受体阻滞药特拉唑嗪、β1受体阻滞药美托洛尔，适当扩容，改善循环，营养心肌等治疗10d。入手术室前30min常规应用苯巴比妥钠和东茛菪碱，准备在全麻联合硬膜外麻醉下行后腹腔镜下左肾上腺肿物切除手术。入室后开放静脉，监测ECG、SpO2和BIS。行左桡动脉及右颈内静脉穿刺置管测压，PiCCO有创监测血流动力学参数。

硬膜外麻醉：穿刺点为T9一T10间隙，置入硬膜外导管，2%利多卡因试验量4ml，确认无全脊髓麻醉后分次推注1%利多卡因12ml，维持麻醉平面上达T5—T6，下达L3—L4神经节段。全麻诱导：静脉注射咪达唑仑2mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚50mg、顺式阿曲库按14mg。可视喉镜下行气管插管，ID7.5mm，深度23 cm。

麻醉维持：舒芬太尼10μg间断推注，瑞芬太尼200μg/h持续泵注，右美托咪定16μg/h，1.5%七氟醚吸入麻醉，每40分钟追加顺式阿曲库铵0.15mg/kg，维持BIS值40~60。机械通气：RR12次/分，VT500ml，气道压13 cmH2O，PaCO2维持在35~40mmHg。术中左肾上腺肿物切除过程中BP骤升至210/110mmHg，立即静脉注射酚妥拉明降压，BP维持在90~120mmHg，艾司洛尔控制HR在90~100次/分。肿物切除后，BP下降至80/40mmHg，立即加快补液，去甲肾上腺素40μg静推，之后患者BP平稳。手术历时约3h，术毕15min后患者意识清醒，拔除气管导管。病理结果证实嗜铬细胞瘤。术后恢复良好，住院期间无急性冠脉综合征发作。术后3个月再次因胸痛就诊于心内科门诊。

讨论

据文献报道，BP正常的不典型嗜铬细胞瘤占意外嗜铬细胞瘤的13.5%~55%，其中25%以上通过影像检查被意外发现。本例患者无高血压病史，胸部CT意外发现肿瘤，术后病理证实嗜铬细胞瘤，合并急性冠脉综合征，冠脉造影显示多支冠脉不同程度狭窄，肿瘤切除后3个月再次发作胸痛，因此排除嗜铬细胞瘤性儿茶酚胺心肌病，诊断不典型嗜铬细胞瘤合并急性冠脉综合征。

第一次探查术暂停手术是因为患者合并急性冠脉综合征，多支冠脉狭窄，儿茶酚胺大量释放可增加心肌耗氧量，加重冠脉痉挛，导致心肌细胞缺血坏死。必要的术前扩容准备有利于降低术中血流动力学剧烈波动导致的高血压危象和严重低血压风险。此外，未进行嗜铬细胞瘤术前准备，立即切除肿瘤，循环中儿茶酚胺浓度骤降，BP下降，易造成循环衰竭，麻醉风险较大。虽然有学者认为这类患者术前无血容量不足，仅在扩血管后造成相对血容量不足，无需术中暂停手术进行术前准备。但也不乏文献报道未经术前准备的嗜铬细胞瘤手术中发生肺水肿等严重并发症。因此暂停手术，充分术前准备和控制冠脉疾病是保证患者安全的关键。

全麻联合硬膜外麻醉是此类手术麻醉方式的首选，能阻滞交感神经，促进冠脉血管扩张，减慢HR，降低心肌耗氧量和心脏前后负荷;而且止痛完善，肌松良好，便于控制性降压。对合并急性冠脉综合征患者的嗜铬细胞瘤手术，需严密监测术中BP、HR和CO，必要时行Swan-Ganz导管等有创血流动力学监测。降低HR，控制BP，增加心肌灌注，减少心肌耗氧量，维持心肌氧供需平衡，从而保证重要脏器的供血供氧避免发生意外心脏风险。