心衰是一种发病率和死亡率高并可造成沉重经济负担的综合征，患者一旦出现症状，其 1 年生存率为 50%~60%，5年生存率与恶性肿瘤相当。其中冠心病和高血压是心衰的主要病因，尤其是冠心病心肌梗死存活的患者，心梗后心室重构造成慢性心衰的发病率大大提高。研究显示，1971~2000 年心衰发病率增加，其中心梗后心衰发病率增加是主要原因之一[1]。心梗后心脏重塑、心衰的发生和发展成为医生关注的又一重点。

日前，在第四届“全心·诺中华”诺华中国心衰高峰论坛上，来自武汉亚洲心脏病医院的苏晞教授再次强调了心肌梗死后心衰的治疗的重要性并分享了自己的临床经验。

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心梗发病数高，再灌注治疗比例低，

规范治疗成难题

在前不久召开的第十三届东方心脏病学会议上，《2018亚洲地区心肌梗死后心衰防治专家共识》(以下简称《共识》)进行了第一轮审稿会。作为审稿专家之一，苏晞教授表示，“虽然这是一个亚太的心梗后心衰防治共识，但更多的还是针对中国。因为中国心梗的发患者数量很多，更严峻的问题是心梗后心衰的患者多。”

据估算，2013 年中国冠心病死亡总人数为139.4万，较1990年增加了90%。而随着老龄化进程的加剧，冠心病的发病和死亡人数还将持续增加[1]。我们知道，对于急性心梗的患者，最有效的治疗便是早期再灌注。“早期再灌注比例越高，后期发生心衰的比例就越低。”苏晞教授进一步谈到。但在中国，心梗后再灌注比例很低，而由此导致的心梗后的心室重构就使心衰的发生率大大升高。

“这种‘重构’带来的不仅是心衰，还有死亡率的增加和住院率的增加。”苏晞教授解释到。研究显示，30%的急性心梗患者经皮冠状动脉治疗(PCI)后6个月发生心室重构，发生心室重构的患者5年心衰住院率和死亡率显著增加[1]。心梗后的治疗是一个长期慢性过程，如何针对心梗后及心衰的危险因素进行综合管理成为我们亟需解决的问题。

相信此共识的发表可以帮助我们对心梗后患者，尤其是心梗后心衰患者进行有效管理，为医生提供更规范的治疗建议，从而降低患者剩余心血管疾病风险，改善预后，苏晞教授表示。

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心梗后心衰治疗，

疗效和依从性都需要关注!

心梗后心衰与多种危险因素有关，包括心肌细胞功能丧失、心肌纤维化进展、左心室重构、神经内分泌激活、内皮功能障碍、冠状动脉粥样硬化进展等。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐急性心肌梗死后应及早应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，以降低心衰住院率和死亡率[2]。

"但对于心梗后心衰的患者，在药物治疗上涉及到两方面内容(不容忽视)。"苏晞教授提醒到。

首当其冲的便是药物的效果。在这点上，我们已经有大量临床研究证实β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物在降低心梗后心衰发生比例及死亡率的作用。但对于心梗后患者常需服用多种药物治疗，例如抗血小板、调脂、改善心室重构、减低心肌氧耗等;若是患者还患有高血压、 或肾病等基础疾病，服用的药物会更多，多种治疗药物的叠加可能影响患者的治疗顺应性。因此，“对于一种疾病的整体治疗方案，我们除了考虑其效果外，还要考虑患者的依从性。”苏晞教授表示。

此外，在这次共识制定过程中，很多专家也提出了关于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的使用问题。

众所周知，利钠肽系统(NPS)和肾素-血管紧张素-醛同酮系统(RAAS)均参与了心室重构的病理过程。针对这一机制，心梗后能否及时有效地抑制心室重构并阻断RAAS的激活，是预防心衰发生、发展的关键。而血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)不仅可作用于NPS，而且能够抑制RAAS，在改善心肌重构的同时扩张血管降低血压、降低交感神经系统活性、降低容量负荷、抗心肌纤维化，达到双管齐下的治疗目的。作为ARNI的代表药物沙库巴曲缬沙坦钠，在PARADIGM-HF试验[3]试验中，已显示出了较ACEI依那普利的更优心衰治疗效果，使主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20%，心脏性猝死减少20%。ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂更是组成了慢性射血分数下降心衰(HFrEF)治疗的“金三角”。

因此，“我们希望ARNI能够替代ACEI/ARB。”苏晞教授进一步谈到，“目前，很多学者都建议应该把这类药物纳入到心梗后心衰患者的早期预防和管理治疗过程中，从而尽量减少患者心梗和心衰的发生，并降低其死亡率和再入院率。”

03

临床总结，

ANRI三大用药经验

作为里程碑式的心衰治疗药物，沙库巴曲缬沙坦钠片进行了多项大型临床试验，也有多项研究在进行中，武汉亚洲心脏病医院也是许多试验的中心之一，甚至“现在这个药物已经在我们医院作为常规的心衰患者治疗药物在临床上使用。”因此，苏晞教授也总结了三大临床用药经验：

l 及早应用：

“这点非常重要。”苏晞教授谈到，对于心梗后有急性心衰的患者，应当在病情稳定后早期启动ARNI的治疗。PIONEER-HF研究[4]已证实，对于急性心衰发作患者，血液动力学稳定后及时起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗兼具有效性和安全性，可以减少神经激素激活，减少心肌肌钙蛋白释放，降低出院后心衰住院风险。

l 剂量滴定：

心衰患者血流动力学本身就比较活跃，血压、心率等在一天中多有波动，同时每个患者对药物的耐受程度也不同。因此，苏晞教授建议在药物治疗过程中需要做到计量滴定。在患者可耐受的情况下，从小剂量开始逐渐增加剂量至200 mg每日2次，以期最大程度发挥双重抑制作用。

l 不因血压波动等不良反应而随意停药：

某些患者在用药初始阶段可能会出现血压波动，不应随意停药让患者丧失治疗机会。“一般来说，在医生的严密监控下，进行药物的调整是安全，不要随意停用药物。”苏晞教授强调到，突然停药反而会增加恶行心率失常、急性心衰等突发事件的发生风险。