近年来，心血管领域新药层出不穷，与冠心病、 等新药迭出的领域不同，心衰领域已有二十余年无可降低患者死亡风险的突破性药物问世，此困境在近年被打破，让我们将目光聚焦于心衰治疗的新基石——诺欣妥(沙库巴曲缬沙坦钠片)。

1

20年沉寂，一朝突破

沙库巴曲缬沙坦钠片是近20年来唯一被大样本临床研究证实、优于既往心衰标准治疗的创新药物，打破了心衰治疗近20年的困局。大规模、全球多中心的Ⅲ期PARADIGM-HF研究显示，对比传统的金三角药物血管紧张素受体转换酶抑制剂(ACEI)，沙库巴曲缬沙坦钠片能显著降低射血分数降低的心衰(HFrEF)患者心血管死亡风险 20%，首次因心衰住院风险21%，全因死亡风险16%[1]。

在中位随访27个月后，由于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)组患者的明显获益且已经达到预先设定的界值，数据监测委员会(DMC)[2]一致认为中期数据已达到主要终点，研究提前终止。

2

循证证据充足，获各大指南推荐为心衰治疗基石药物

基于PARADIGM-HF研究等充足的循证医学证据，沙库巴曲缬沙坦钠片成为了欧洲、美国、中国相关指南及共识均推荐的优选心衰治疗药物。

▎中国指南[3]：

中国心力衰竭诊断和治疗指南2018

对于HFrEF患者，推荐使用ACEI(Ⅰ类推荐，A级证据)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB，Ⅰ类推荐，A级证据)或ARNI(Ⅰ类推荐，B级证据)，联合β受体阻滞剂，部分患者合用醛固酮受体拮抗剂，以减少心衰的发病率及死亡率。

对于纽约心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ类推荐，B级证据)。

未使用ACEI/ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，优先选择ARNI也有效，但目前尚缺乏循证医学证据，因此，临床上要审慎。

▎欧美指南及专家共识：

2019欧洲心脏病学会(ESC)心衰专家共识[4]：

对于经ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂优化治疗仍有症状的HFrEF门诊患者，推荐使用沙库巴曲缬沙坦钠片替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。

对于因新发心力衰竭或失代偿性心力衰竭住院的患者，可以考虑起始使用沙库巴曲缬沙坦钠片(而非ACEI或ARB)，以降低不良事件的短期风险，并简化“先滴定ACEI，再替换沙库巴曲缬沙坦钠片”的治疗流程。由于这些患者已经处于高事件风险中，因此在开始使用沙库巴曲缬沙坦钠片之前，没有必要检测血浆利钠肽水平。

2017美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心衰学会(HFSA)心力衰竭管理指南[5]：

对于慢性 HFrEF患者，推荐给予肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统抑制剂(ACEI，Ⅰ级推荐，A类证据)、ARB(Ⅰ级推荐，A类证据)或ARNI(Ⅰ级推荐，B-R类证据)，联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率。

对于纽约心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率(Ⅰ级推荐，B-R类证据)。

2016 ESC心衰指南[6]：

对于经ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(Ⅰ级推荐，B类证据)。

3

独特作用机制，沙库巴曲缬沙坦钠片帮助改善心室重构

沙库巴曲缬沙坦钠片具有独特的双重作用机制，不仅可以抑制脑啡肽酶及RAAS系统，而且可以调节利钠肽系统。沙库巴曲是活性代谢产物的前体物质，能够抑制脑啡肽酶, 增強利钠肽的活性，对抗RAAS系统引起的不利效果(如水钠滞留和收缩血管)。沙库巴曲本身也可减少心肌细胞凋亡，肥大以及心肌收缩功能损伤。因此基于作用机制，沙库巴曲缬沙坦钠片改善心脏收缩和舒张功能的作用是明确的[7]。

研究证实，将ACEI/ARB换成沙库巴曲缬沙坦钠片治疗后，患者左心室射血分数(LVEF)可提高5%。且沙库巴曲缬沙坦钠片可更好的逆转心室重构，随着沙库巴曲缬沙坦钠片应用时间越长，逆转心室重构功能趋势也越明显[7]。同时有研究证实，使用沙库巴曲缬沙坦钠片3个月后患者左室和左房容积显著减少，左室射血分数增加，左心室(LV)锥度指数改善[8]。

4

改善患者预后及生活质量，沙库巴曲缬沙坦钠片表现优秀

沙库巴曲缬沙坦钠片有着丰富的循证证据，PARADIGM-HF研究显示，对比传统心衰治疗金三角之一的ACEI，沙库巴曲缬沙坦钠片能显著降低门诊慢性HFrEF患者心血管死亡风险20%，首次因心衰住院的风险21%，全因死亡风险16%[1]。

PIONEER-HF研究显示，

在因急性失代偿性心力衰竭(ADHF)住院的血液动力学稳定的HFrEF患者中，与依那普利治疗相比，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗8周可进一步降低氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，减少心衰再住院率，且具有良好的耐受性。无论既往是否使用ACEI/ARB以及是否有心衰病史，因ADHF住院后病情稳定的HFrEF患者起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗也都更加安全而有效[9]。

PARADIGM-HF亚组分析显示：

在HFrEF患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片明显改善堪萨斯城心肌病量表(KCCQ)评分中几乎所有体力和社会活动性条目，最大的改善为性关系方面。除了降低可能的心血管死亡，全因死亡和心衰住院外，沙库巴曲缬沙坦钠片还可能改善心衰患者常见的日常活动限制[10]。

CHAMP-HF研究显示：

在真实世界中，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗32天就能改善患者的KCCQ评分，与随机对照试验(RCT)结果一致，提示药物能显著改善患者的症状和生活质量[11]。

此外，欧洲多项真实世界研究均表明，沙库巴曲缬沙坦钠片能有效持续改善心衰患者的生活质量[12-13]。

由此可见，作为近二十年来心衰领域的重大突破，沙库巴曲缬沙坦钠片具有双重调节作用，抑制神经内分泌激活和心室重构，改善心衰患者的症状、预后和生活质量，因而获得了各大指南的一致推荐。