病例简介

患者女性，64岁，于2006年因发现血压升高首次于意大利帕多瓦大学医学院就诊。该患者发现高血压多年(具体时间不详)，无不适主诉。

既往史：曾于41年前因右肾积水和右侧肾盂肾炎行右肾切除术，有碘造影剂过敏史。当时正在口服阿替洛尔及马尼地平治疗。近期行B超检查时发现左侧肾动脉50%狭窄。

查体：入院时血压211/87 mmHg，胸骨左缘第三肋间可闻及收缩期粗糙喷射样杂音，腹部可闻及血管杂音。

辅助检查：肾功能无明显异常、血钾3.6 mmol/L，尿白蛋白肌酐比325 mg/g，24小时尿儿茶酚胺定量未见异常，24小时动态血压提示收缩压持续偏高，心电图未见明显异常，心脏彩超提示左室轻度向心性肥大。

患者目前是否能够诊断为难治性高血压?

根据欧洲心脏病学会(ESC)高血压指南，难治性高血压指同时使用3种降压药(必须包括利尿剂在内)及有效的生活习惯控制后血压仍不能达标的患者。美国心脏病协会(AHA)指南相对宽泛，不要求生活习惯控制，此外，同时使用3种及以上降压药血压能够控制的情况也可包含在内。

该患者目前仅使用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂(CCB)两种药物，故尚不能诊断为难治性高血压。

so，该患者的诊断到底是什么呢?

我们来逐一分析：

A：患者以收缩压升高为主，考虑容量负荷升高引起高血压可能性大，加用利尿剂是合理的。

B：ACEI/ARB也是一线降压药，患者血压升高非常明显，联用ACEI/ARB也应考虑。但患者系右肾切除术后，左肾动脉50%狭窄，应警惕使用ACEI/ARB后肾血流量下降导致肾功能不全和高钾血症的可能性。故在使用ACEI/ARB之前应行卡托普利负荷下的肾图检查，排除该类药物对肾功能的不良影响。

C：一般认为肾动脉狭窄程度大于70%或存在狭窄远端血管扩张时才会对血压造成影响，该患者左肾动脉狭窄程度轻，无远端扩张，并且有碘造影剂过敏病史，因此暂不考虑行肾动脉造影剂支架术。

D：患者血钾正常低值，应考虑原发性醛固酮增多症可能性。但患者已服用阿替洛尔，对肾素、醛固酮分泌有影响，若考虑继续检查，应停用当前降压药，改为α受体阻滞剂或联用CCB进行治疗。

考虑到患者当时血压较高，停药后反跳的可能性大，故该患者的主治医师并未进一步检查肾素、醛固酮水平及相关激发试验。为其增加了雷米普利5 mg，患者血压可降至正常水平，多次复查肾功能未见明显改变，为明确其肾动脉狭窄情况，该医生为患者安排了MRA检查。

由于血压控制良好，患者直至3年后，也就是2009年才进行了下一次复诊，患者自述已于外院行MRA检查，但并未提供报告或影响。复查肾动脉超声提示左肾动脉狭窄程度并未进展。其后2年时间，患者未返院复诊。

直至2011年，患者因血压再次升高再次入院。再次行肾动脉超声，提示左肾动脉狭窄，但同时发现右肾动脉存在动静脉瘘。在为患者安排又一次的MRA检查后，患者又有5年的时间未复诊。

至2016年患者再次就诊时，血压仍明显升高(216/78 mmHg)，而且同时服用阿替洛尔、乐卡地平、氢氯噻嗪、阿米洛利、缬沙坦进行治疗。

此时医生终于看到了患者5年前的MRA影像，结果显示右肾动脉残端直径7 mm，与下腔静脉形成动静脉瘘，其间可见多发血管扩张，最大扩张直径40 mm。

该动静脉瘘的成因与其肾切除术相关，40余年前的肾切除后，肾动脉和肾静脉残端被同时结扎，结果形成动静脉瘘。血管外科会诊后，考虑该患者血压明显升高，动静脉瘘存在破裂风险。