联合用药可以帮助患者血压早期达标、提高血压达标率，进而减少因高血压导致的心脑血管事件风险，包括中国指南在内的各大高血压指南在治疗方面都强调了联合用药的重要性。但指南所提到的联合用药究竟应该如何联合?五大类联合用药中是否存在配伍禁忌?哪几种药物的配伍格外受到指南推荐?

        来自山东大学齐鲁医院青岛院区心内科副主任医师王守东，在青年演说家的直播互动中与我们分享了高血压联合用药的原则与方案。一同参与直播的还有山东省省立医院心内科主任医师王晓俐和青岛大学医学院附属心血管病医院心内科主任医师于海初。让我们一起听三位教授如何解读指南，如何理解联合用药。

        现况严峻，血压不得不控

        尽管在高血压人群中正越来越多地启用药物治疗，但高血压的治疗现状并不乐观。据WHO统计，全球有6亿人口受到高血压的侵害;我国卫生部发布的最新调查显示，中国高血压患者有1.6亿，知晓率30.2%，治疗率为24.7%，但控制率仅为6%。

        不良血压控制不仅无法使患者从服药中获得收益，更会加重患者的经济和心理负担。因此在严峻的现实背景下，各大指南都推荐了降压效果更强、早期达标率更佳且不良反应发生率更低的联合降压治疗。

        目前，指南推荐单药足量无法控制的血压、血压高于目标血压20/10 mmHg以及并存多种危险因素或疾病的患者联合用药。在联合用药时应注意体位性低血压的不良反应，也应该综合药物价格考量长期用药的依从性。

        六大类药物，同与不同

        指南所推荐的六类药物降压幅度大体相似，但各自的强适应证、对靶器官的保护作用以及疗效和不良反应不尽相同。在使用单药降压时，降压机制较为单一，且服用药物的剂量越大则不良反应的发生率越高。因此，小剂量的联合治疗使不同药物的药理作用得到最大发挥，也会将单独足量用药所致的不良反应降至最低。

        联合治疗一般有临时联合和固定剂量联合两种模式，根据2003年发布的JNC-7指南，国外常用的降压制剂配伍有有以下几种：

        血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+钙通道阻滞剂(CCB)： 氨氯地平/苯那普利、依那普利/非洛地平 、群多普利/缓释维拉帕米;

        ACEI+利尿剂：苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/氢氯噻嗪;

        血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)+利尿剂：坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/氢氯噻嗪;

        β受体阻滞剂+利尿剂：阿替洛尔、必索洛尔、美托洛尔/氢氯噻嗪;

        利尿剂+利尿剂：复方阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶/氢氯噻嗪。

        临时联合的优势在于易于调整，但其劣势在于可能增加不合理联用、依从性差、费用较高;固定联合的优势在于配方合理、简化治疗、药价相对低廉，但劣势为处方固定不易调整。

        在JNC-7指南发布的16年后，2019版欧洲高血压协会(ESH)高血压联合治疗指南强调优选联合治疗以及使用单片复方制剂(SPC)，尤其对血压显著升高的高危和极高危患者，在治疗起始时就应采用联合用药。指南认为，两种药物固定剂量的SPC因能减少每日服药数量进而改善患者依从性、增加血压控制率，增强患者的终身治疗意愿。药物类型方面，2019的ESH高血压格外推荐了ACEI/ARB与CCB和利尿剂的联合，其次将利尿剂叠加β受体阻滞剂作为第二级推荐，不建议推荐ACEI和ARB的联合。

        奥美沙坦酯氨氯地平，助力降压，用药安心

        对于单纯高血压患者，为期8周的多中心随机双盲的COACH研究显示：奥美沙坦联合氨氯地平较两者单用，可以显著降低收缩压和舒张压，不仅提高了高血压患者的治疗达标率，也不引起低血压的不良反应。对于高血压特殊人群(老年、 、肥胖和高血压患者)，COACH研究的亚组分析得出了奥美沙坦酯氨氯地平(20/5 mg)连续治疗8周在各类特殊人群中达到的降压幅度均优于单药治疗的结论。