ACC.19 | PCSK9抑制剂临床应用现状大解析
PCSK9抑制剂目前已获得AHA/ACC最新指南的推荐， 在美国应用于临床已有3年时间，目前PCSK9抑制剂临床使用的现状如何？
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导语
PCSK9抑制剂目前已获得AHA/ACC最新指南的推荐， 在美国应用于临床已有3年时间，目前PCSK9抑制剂临床使用的现状如何？2019 ACC大会上又有哪些相关热点话题？
1GOULD注册研究：美国CVD患者降脂治疗的地区差异分析¹
该研究是针对美国CVD患者的多中心观察性研究，旨在描述和追踪美国真实世界血脂管理模式及其变化。该研究总共入选5006名患者，根据患者地区的分层分析结果在本次ACC发表。患者来自美国不同地区，其中西部845名，中西部1026名，南部2378名，东北部757名。
调查发现LDL-C>70mg/d的ASCVD患者，在他汀基础上加用其他降脂药物的比例在所有区域都很低。仅有不到一半的患者接受高强度他汀治疗，东北地区使用比例最高。东北地区依折麦布的使用率也较高。总体来说，最常用的非他汀治疗是鱼油。约有三分之二使用PCSK9抑制剂的患者并未使用任何他汀。
该研究提示，标准化血脂管理仍有待提高。
2细致全面的团队管理有助于患者获得PCSK9抑制剂治疗²
虽然PCSK9抑制剂在美国已经上市三年，仍有许多患者未得到合适治疗。亚特兰大Piedmont心脏研究所建立了一套系统的团队血脂管理方案，大大提高了患者得到PCSK9抑制剂合适治疗的比例。
Piedmont心脏研究所召集了约300名心血管医疗相关人员，起草了一份PCSK9抑制剂强化脂质管理方案（ALP），由一个专门的心血管管理团队（CVT）为患者提供医疗帮助。该方案基于循证医学和指南，实施环节包含全面的患教，监测管理，报销协助，专门的药房，安全性/治疗评分。ALP的实施和培训在该区域18个专业中心的40家诊所完成。区域CVT中心包括医生，高级从业者（APP），注册护士，医学助理，专业药剂师。
标准化的ALP和统一的CVT大大提高了应该对严格管理血脂的依从性。
该项目中PCSK 9抑制剂临床心血管事件发生率与目前文献所示一致。目前该项目超过1200名使用PCSK9抑制剂的患者有93%得到报销，而全国水平只有35-40%。该项目的患者生活质量评分非常出色，不良作用少（3%），而全国水平有5-7%。值得注意的是，这种模式的成功必须依赖于团队合作。在那些没有严格实施ALP的中心，患者PCSK 9抑制剂治疗几乎停止了。
系统的ALP方案，提高了药品可及性，增加了报销审批比例，从而提高血脂达标率，降低心血管事件。提高了生活质量和安全指数。这种ALP模式在大型医疗系统中是可复制的，值得推广。
3PCSK9抑制剂预防心血管事件的荟萃分析³
来自迈阿密大学的Leonardo M. Knijnik团队在本次ACC发表了一项PCSK9抑制剂荟萃分析结果。 作者从MEDLINE，Scopus以及Cochrane图书馆筛选已经上市的PCSK9抑制剂的随机对照试验。该荟萃分析的研究终点为MACE，全因死亡，心梗和卒中。从搜索到的共21个PCSK9抑制剂的临床试验中最终找出11个符合本研究终点的试验。共入选52171名受试者。
分析显示PCSK9抑制剂降低MACE发生率14% (10.4% vs 12.5%; RR 0.86; 95% Cl 0.81-0.90; I2=0%), 降低心梗风险达20%(4.25% vs 5.57%; RR 0.80; 95% Cl 0.74-0.86; I2=32%)，降低卒中23%(1.32% vs 1.77%; RR 0.77; 95% Cl 0.67-0.89; I2=0%)。全因死亡与安慰剂组无显著差异(2.93% vs 3.32%; RR 0.87; 95% Cl, 0.67-1.13; I2=55%)。
ACC大会报导显示，荟萃分析已证实PCSK9抑制剂预防心血管风险的作用，但其在真实世界中的使用仍然有限。临床详细的血脂管理方案可更好地将患者进行分层，从而能更好地对其血脂进行管理，筛选出适合PCSK9抑制剂的患者，从而进一步降低心血管事件风险，值得借鉴！
参考文献：
1. Christie M. Ballantyne, et al. ACC 2019. Abstract 1276-417
2. Joseph I. Miler, et al. ACC 2019. Abstract 1178-420
3. Leonardo M. Knijnik, et al. ACC 2019. Abstract 1129-364
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