美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)联合制定了2019年心血管疾病一级预防指南(2019ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease)。总的来看，新指南中关于降糖、降胆固醇、降压和抗血小板治疗方面的推荐建议，与该国现行指南无太大差别。尽管如此，新指南中仍有一些观点值得关注。

第一，在降糖治疗方面，由于二甲双胍降糖效果肯定、安全性好、价格适中，仍被推荐为一线降糖药物。对于伴有其他心血管危险因素的患者，若经生活方式干预和二甲双胍治疗后血糖不能得到满意控制，联合应用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂可以改善血糖控制并降低心血管事件风险，因而是合理的。由此可见，对于不伴心血管合并症的2型 患者，新指南对这两类新药做了更为明确而积极的推荐;

第二，关于降胆固醇治疗，新指南从2018年美国降胆固醇治疗临床实践指南中摘选了部分内容。在新指南所做的8项推荐建议中，LDL-C降低幅度被作为降胆固醇治疗的主要目标。例如，对于10年心血管风险7.5%至20%的个体，建议将LDL-C降低30%以上;对于10年心血管风险≥20%的个体，建议将LDL-C降低50%以上;对于40-75岁的 患者，无论其10年心血管风险如何，均应接受中等强度他汀治疗;年龄20-75岁、且LDL-C≥4.9mmol/L的患者，均应予以最大耐受剂量他汀治疗;伴有多种心血管危险因素的 患者，应予以高强度他汀治疗，将LDL-C降低50%以上;

第三，新指南中关于血压管理的推荐建议摘自2017年美国高血压临床实践指南：10年心血管事件风险≥10%、且平均血压≥130/80mmHg的患者，应予以降压药物治疗，其降压目标值为<130/80 mmHg。高血压合并CKD或2型 的患者，亦应将血压控制在<130/80 mmHg。10年心血管风险<10%的成年人，血压超过140/90 mmHg时应启动降压药物治疗;

第四，关于阿司匹林的应用，这是新指南中最值得关注的内容。由于相关研究所得结论不一致，阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。特别是2018年ASCEND研究、ARRIVE研究和ASPREE三项研究结果的公布以及最新荟萃分析的发表，使得阿司匹林在一级预防中的应用价值受到更大质疑与挑战。基于最新研究证据，新指南进一步下调了无动脉粥样硬化性心血管疾病患者中应用阿司匹林的推荐力度。新指南建议，对于心血管事件风险较高且不具有出血高危因素的40-70岁患者，可以考虑应用小剂量阿司匹林(75-100 mg/d)，但仅为IIb级推荐(即可用、可不用但倾向于不用)。年龄>70岁的个体，不建议将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。伴有任何出血高危因素的个体均不宜将阿司匹林用于心血管事件的一级预防。由此可见，美国新指南与欧洲现行指南的观点趋于一致，下调阿司匹林在心血管病一级预防中的地位已是大势所趋。目前我国正在修订关于阿司匹林在一级预防中应用的指南性文件。美国新指南的观点，或许对我们具有一定借鉴价值。

一般认为，在心血管病二级预防中阿司匹林的地位坚如磐石，但即将揭晓的GLASSY研究能否搅浑这一池清水，替格瑞洛可否冲击阿司匹林的临床地位，很值得关注。

(河北省人民医院 郭艺芳)