2018 年 10 月 12 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上， 上海市第一人民医院刘少稳教授就「房颤患者消融围手术期抗凝策略」进行了精彩而全面的讲解。

        历经几十年的发展，随着大量循证医学证据的积累，导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高。我国导管消融术逐年增长，成为房颤一线疗法。卫计委网上注册系统的资料显示：房颤导管消融手术比例逐年增加，2015、2016 年房颤导管消融总例数分别达到 24545 台和 30574 台。

        导管消融围手术期抗凝的必要性

        导管消融本身的术式特点等因素使其围术期的出血及栓塞风险均增加。导管消融与血栓栓塞和出血事件风险均相关，危及生命的并发症包括围手术期卒中(TIA/空气栓塞)的发生率小于 2%，根据使用的消融导管类型，房颤消融所致无症状性血栓栓塞事件发生率高达 7-38%。

        优化导管消融消融围手术期的抗凝治疗有助于卒中和出血风险的最小化。同时需要注意的是房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制是存在差异的。

        在消融术前、消融期间，导管的介入和操作可以使之前存在的血栓移动，因需要抗凝治疗以最小化左心房血栓形成的风险。

        在消融过程中，鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可介导内皮损伤，血液与消融硬件的外表面接触，以及产生的血栓形成碎片可触发高凝状态，同时房颤转换为窦性心律后发生的血流改变均可引起急性血栓的形成。

        消融术后，心房组织在手术后持续数周功能衰竭导致收缩性降低，以及消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合。

        同时刘少稳教授指出对于 CHA2DS2和 CHA2DS2-VASc 评分高的患者导管消融术后栓塞风险也更高，所有合理优化的围手术期的抗凝管理尤为重要。

        房颤射频消融围手术期抗凝选择

        消融围手术期抗凝治疗的发展趋势

        1.在过去，房颤导管消融围术期抗凝是停用华法林，采取低分子量肝素(LMWH)桥接治疗。2007 年 HRS/EHRA/ECAS 专家共识推荐 AF 消融前后应使用 LMWH 或静脉肝素作为桥接，以恢复全身抗凝治疗。2012 年 HRS/EHRA/ECAS 专家共识推荐 AF 消融时没有华法林进行抗凝治疗的患者，应使用 LMWH 或静脉肝素作为桥接，以恢复全身抗凝治疗。

        之后的 BRIDGE 研究、COMPARE 研究均证实对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者，应用低分子量肝素桥接治疗较无桥接治疗不能增加抗栓获益，但显著增加大出血风险。而对于消融围手术期是否需要间断华法林治疗，一项纳入 12 项观察性研究和 1 项 RCT 研究的荟萃分析显示，与间断华法林相比，不间断华法林可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)风险。

        现在指南不推荐 LMWH 桥接，2015 年 EHRA 声明在接受 VKA 治疗的患者中，应当在不间断 VKA 治疗的情况下进行消融。

        2.近年来随着新型口服抗凝药(NOAC)的出现及其抗凝治疗有效性和安全性被不断证实，2016 年欧洲心脏病学会(ESC)指南建议在操作过程中应考虑 VKA 或 NOAC 持续口服抗凝治疗，保持有效的抗凝。

        新型口服抗凝药物在导管消融围手术期的疗效与安全性确切，已得到 RCT 研究的证实以及指南的推荐

        3. 一项纳入了 4 项 RCT 试验和 9 项观察性研究的荟萃分析得出，消融的房颤患者中，与 VKA 相比，NOAC 降低大出血风险。在 RE-CIRCUIT 研究结果发表前，虽然 NOACs 已逐渐取代华法林成为房颤患者首选的抗凝治疗药物，但其在房颤消融围手术期用药的疗效和安全性尚未在随机对照研究中得到充分的验证。

        RE-CIRCUIT 研究结果与抗凝治疗的长期随机评估研究(RE-LY)、多项世界研究结果一致，证明了达比加群 150 mg BID 较华法林降低大出血风险，安全性更优，并为 NOACs 用于房颤消融术围手术期提供了更有力的证据。

        2017 年公布 ABRIDGE-J 研究评估亚洲射频消融患者中使用达比加群的获益。在日本患者中，比较最低剂量限度间断达比加群与不间断华法林在房颤射频消融患者中的临床获益。

        结果提示达比加群较华法林显著降低大出血风险且疗效相当。2018 年最新公布的 AXAFA-AFNET5 研究为 NOACs(阿哌沙班)用于房颤消融术围手术期提供了更加夯实的证据。

        4.2017 年 HRS/EHRA/ ECAS/APHRS/ SOLAECE 房颤消融术专家共识声明、EHRA 声明推荐对于已接受抗凝治疗的患者，推荐对于已经使用华法林或达比加群抗凝治疗的行房颤消融的患者，无需间断使用华法林、达比加群(IA)。对于已经使用利伐沙班抗凝治疗的行房颤消融的患者，无需间断使用利伐沙班治疗(IB-R)。

        房颤消融患者的长期抗凝治疗

        抗凝治疗是心房颤动患者疾病管理的重要组成部分，能降低血栓栓塞事件发生，但心房颤动患者导管消融后如能恢复并维持窦性心律，是否还需继续长期抗凝问题一直存在很大争议。其实，房颤消融成功后是否需要长期抗凝不应该以患者是否恢复窦性心律作为主要依据，而应综合患者血栓栓塞的风险去决定治疗方案。但有一点可以肯定，对于房颤导管消融术患者来说，导管消融不能替代抗凝治疗。

        一项注册研究通过问卷、心律检测以及超声心动图对 2002 年 2005 年间在瑞士日内瓦大学医院行房颤消融术的 264 例患者进行平均 9.1 年随访，研究结果提示对于高危患者(CHA2DS2-VASc≥ 2)成功消融术后，远期复发风险仍较高。

        一项由欧洲心律协会组织调查研究共纳入来自欧洲 27 个中心的 1391 例房颤消融患者，分析成功手术后的临床常规管理情况及长期并发症和安全性，结果显示术后一年无症状房颤患者比例高达 54.7%，21.2% 的患者因房颤复查再住院。

        因此对于卒中高危患者术后，导管消融术后应进行长期抗凝治疗，考虑因素主要如下：导管消融术后早期和晚期房颤复律常见;导管消融术后常见无症状房颤;房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险;目前无大型随机、前瞻性研究证实导管消融术后停止抗凝治疗的安全性;直接凝血酶抑制或 Xa 因子抑制剂较华法林简便。

        同时，2016 年 ESC 房颤管理指南指出消融围手术期应继续抗凝治疗;术后卒中高危患者应长期抗凝治疗。推荐所有患者应在导管(IIaB)或手术(IIaC)消融后接受口服抗凝治疗至少 8 周。在消融术后表面成功复律的患者，如有卒中风险，应继续抗凝治疗(IIa C)。

        最后刘少稳教授还指出对于房颤消融术后恢复窦律的低危患者定期门诊随诊也是有效预防卒中的方法。手术过程中充分的肝素化(ACT 400ms-500ms)对于预防围手术期血栓栓塞是非常必要的，消融术前应该行经食道超声心动图(TEE)检查，术前不小于 4 周 NOAC/华法林抗凝治疗。

        总结

        1. 房颤消融围手术期患者出血栓栓塞及出血的风险明显升高，制定安全有效的围手术期抗凝治疗策路是解决这一问题的关键。

        2. 新型口服抗凝药物在导管消融围手术期的疗效与安全性确切，已得到 RCT 研究的证实以及指南的推荐。

        3. 导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议。对卒中高危患者，导管消融术后应进行长期抗凝治疗。