当患者发生心原性休克时，该选择何种药物?在今年长城会的相关论坛上，来自中国医学科学院阜外医院心外科ICU的张海涛教授从心血管神经、体液调节等角度，解析了神经、体液因素在心血管生理功能中所起到的作用。

        心血管：神经、体液调节

        从生理学角度来看，人体通过神经调节、体液调节以及自身调节对心血管的生理功能进行调控。神经调节：心脏(心交感神经、迷走神经)、血管(交感缩血管神经、交感舒血管神经)以及心血管的反射调节;体液调节：交感-肾上腺髓质、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)、血管加压素、心房利钠肽等系列激素;自身调节：代谢性自身调节、肌源性自身调节。相对来说，神经调节具有速度快、强度小、持续时间短的特性，而体液调节则相对慢，但强度大、持续时间长，可视为神经调节的延续。接下来对心血管各部分如何运作进行具体介绍。

        心血管神经调节

        1. 心脏的神经调节

        心脏的神经调节包括交感神经和迷走神经调节。交感神经的节前纤维为乙酰胆碱，节后为NE(去甲肾上腺素)。分布于整个心脏，具有强烈的心脏兴奋作用。同时释放神经肽Y抑制迷走神经。右侧交感神经以调节窦房结为主，左侧则以调节房室传导为主。迷走神经通过乙酰胆碱作用于M受体，主要支配窦房结、传导束和心房，而心室分布较少。研究显示，如果完全切断迷走神经，心率为140 bpm，如果完全切断交感神经，心率在70 bpm，而迷走、交感神经均切断，心率为100 bpm。

        2. 血管的神经调节

        血管的神经调节由交感缩血管神经和交感舒血管神经调节，而迷走神经不参与调节。其中，舒血管神经由中枢神经直接传出，在应急时，控制骨骼肌血管舒张，增加血流量。

        交感体液调节

        交感体液调节是通过交感-肾上腺髓质系统发挥生理作用，具体见图1。交感兴奋作用于心脏β1、β2受体，产生正变时、变力、变传导作用;作用于血管α受体，皮肤、内脏血管收缩;作用于血管β受体，骨骼肌、心脑血管舒张;作用于肾上腺髓质，肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)分泌增加;而作用于肾上腺皮质，则糖皮质激素分泌增加;作用于RAAS系统，水钠潴留、血管收缩。

        图1. 交感-肾上腺髓质系统

        β受体在体内的分布

        β1受体：分布于整个心脏，占据心脏β受体3/4，心脏主要的介导由其完成(变频、变力、变传导)，而且分布于绝大多数动脉、静脉，具有舒张血管作用。

        β2受体：较多分布于窦房结和传导束，更多参与心率、心律调节，还参与心肌细胞生长，促进心肌增殖肥厚和凋亡的过程。少数分布于血管上，包括冠状动脉、脑血管、大隐静脉和肺动脉。心血管系统外，β2受体还在平滑肌、瞳孔、肝脏等部位分布，主要在应激时起到调节作用。

        β3受体：心脏负性变力效应，平时很少作用，心衰时作用明显，在脂肪组织中还能起到分解脂肪的作用。

        应急与应激

        当患者遇到突发状况时，体内各调节系统相互作用，维持人体生理活动，具体见图2。“应激”时糖皮质激素能够减少高速运转时机体副损伤。实验证实，对于摘除双侧肾上腺(皮质、髓质)的动物，只能在没有应激的状态下生存，轻微有害刺激，即可导致其死亡。如果除去肾上腺髓质，保留肾上腺皮质，动物的生存能力则增强。而摘除肾上腺的动物，注射糖皮质激素，可使动物恢复抗损伤的能力。

        图2. 应急与应激状态下的体内调节情况

        外周多巴胺的分泌与受体

        肾脏的旁分泌功能在肾脏缺血时，肾小管分泌多巴胺，起局部作用，不入血，对整体循环几乎不起作用。而且，肾脏内有许多的多巴胺受体(G1)，增加肾血流，肾小球滤过率。胰腺的外分泌作用，能够分泌多巴胺，作用于胃肠道多巴胺受体，减少胃肠道蠕动;胰腺上也存在β细胞分泌多巴胺，抑制胰岛素释放。淋巴细胞同样能够分泌多巴胺，抑制淋巴细胞活性。肾上腺髓质上的多巴胺作用于NE前体，但不入血。中枢内，多巴胺作为主要的递质，调节情绪、记忆和情感。

        血管加压素

        由下丘脑视上核、室旁核合成，垂体后叶神经末梢释放入血。带有3个氨基酸残基的环状肽(分子量为1099)。半衰期为15～20 min，在肝脏和肾脏内代谢。V1受体存在于血管平滑肌(脑血管、冠状动脉除外)，有极强的血管收缩功能。生理上很少发挥作用，强烈应激时，有强大的血管收缩作用。V2受体(抗利尿激素)在生理功能上具有重要作用，通过V2受体调节肾小管水钠重吸收。血浆渗透压1%变化，即可影响渗透压感受器，调节AVP的释放。

        去甲肾上腺素

        去甲肾上腺素可以说是心血管体液调节进化的结晶，具有安全、高效、迅速的特点;心房利钠肽是心脏的内分泌激素，长期进化成为最佳心血管调节剂;垂体后叶素是保留在中枢的强有力的缩血管物质。