1天前的夜里，正准备睡觉时，突然砰地一声响，女士发现丈夫晕倒在地上……”

        那么，这位女士的丈夫究竟怎么了?

        病例介绍

        患者，63岁男性病人，因发作性晕厥1天入院。

        患者1日前夜间饮12杯啤酒后，从床上起身如厕途中晕厥，妻子发现病人面部创伤，脸色青灰，立刻行胸外按压，数秒内患者恢复意识。

        至急诊就诊，患者就诊时意识清醒，失去意识前后除短期记忆丧失外无特殊不适主诉，心率50次/分，血压65/40 mmHg，血糖正常，行心电图检查示下壁导联ST段低平。

        患者本人开始拒绝入院，但在起立跌倒后还是被送进了病房。

        既往史：高血压，血脂异常，痛风，静脉曲张，静脉功能不全，骨关节炎膝关节置换术后。酒精不断，每天饮啤酒8~12杯，吸烟35年，每天1包。

        药物史：氯吡格雷、美托洛尔、呋塞米、依折麦布，别嘌呤醇和3月前因肌酸激酶持续升高而停药的他汀类。

        体格检查：生命体征平稳，皮肤发红，除腿部静脉曲张及其它相关手术疤痕外体检均无特殊。

        实验室检查：除高乙醇含量、肌酸激酶、脂肪酶轻微升高及血液稀释外无特殊提示意义。

        心电图(图1)：窦性心律+边界性一度房室传导阻滞+左房异常+前外侧J点抬高。

        图1：窦性心律+边界性一度房室传导阻滞+左房异常+前外侧J点抬高

        予阿司匹林及静脉使用肝素后转至心脏部门就诊，行相关影像学检查。

        胸片：显示肺野清晰+心纵膈轮廓边界性增大+主动脉弓粥样硬化性钙化，纵膈内可见冠脉搭桥术(CABG)术后的夹子和线影。

        头部CT平扫：显示弥漫性轻度脑实质萎缩，无颅内出血、梗死或缺损灶。

        经胸超声心动图(TTE)：提示左室射血分数及大小正常，下壁轻微活动减弱合并轻度左室肥大。主动脉瓣非冠状动脉瓣叶(NCC)及二尖瓣后环硬化。两个位于右房室沟直径3.8 cm边界回声明亮的肿块，压迫三尖瓣环，在彩色多普勒上(图2)可见因压迫导致的经三尖瓣血流湍流。

        图2 ：B.上方肿块(*)下方肿块(+)边缘回声明亮，C.三尖瓣叶被上方肿块压迫(*)主动脉瓣硬化，D.上方肿块(*)水平经三尖瓣湍流，E.心尖四腔心面显示三尖瓣叶收到下方肿块压迫(+)，F.肋下四腔心面三尖瓣叶收到下方肿块压迫(+)，肿块内部中空(↓)

        咋看上去，有点发愁这个诊断该怎么写?

        还是先来复习下晕厥的相关知识↓↓↓

        首先，什么是晕厥?

        晕厥是一过性广泛脑供血不足导致的短暂意识丧失状态，晕厥仅是短暂意识丧失(transient loss of consciousness , TLOC)的一类。

        鉴别患者是否为真性晕厥(True syncope)是进行该鉴别诊断的第一步。若患者无癫痫、有毒物质摄入、头部创伤史等，且其意识丧失符合晕厥的特点(数秒内恢复)，发生真性晕厥的可能性较大。

        晕厥的鉴别诊断又有哪些?

        《新英格兰医学杂志(NEJM)》给出了4大分类：心源性晕厥、反射性晕厥、直立体位性晕厥及其他与晕厥症状相似的症状。

        1、心源性晕厥

        心源性，即心脏作为晕厥的元凶，引起大脑灌注不足导致晕厥。

        对于这位有着冠心病+CABG史的老病号，心脏显然是头号嫌疑人。

        心脏作为全身血运的动力源头，它可以通过什么方式减少大脑的灌注呢?

        方法一：心律失常，发生室性心律失常从而影响血流动力学，引起大脑灌注不足导致晕厥。

        TTE显示下壁轻微活动减弱但左室射血分数正常，降低了室性心律失常引起晕厥的可能性。

        方法二：结构性病变，包括瓣膜、心悸、心包及主、肺动脉等的病变，影响心脏射血功能导致晕厥。

        但TTE的结果和缺乏结构性病变的证据不支持这类诊断。

        2、反射性晕厥

        也被称为血管迷走性晕厥，根据第八版诊断书数据，这类晕厥占全部的70%。发作前常有影响植物神经功能的诱因，如排尿、出血或情绪应激等，伴随心率缓慢或血压下降。

        因为病人是起身如厕途中而不是排尿过程中猝倒，且没有明显诱因，该诊断暂不考虑。

        3、直立性低血压引起的晕厥：

        人在平躺时血液平均分布在全身，人在站立时血液则集中在下肢，快速的体位变化引起血液的重新分布，回心血量减少引起心排血量降低导致大脑灌注不足。

        正常人体依靠血循环反射等生理性调节可以适应重新分布的血流，但对于在内、外因作用下调节失代偿的人来说，体位变化可能会导致晕厥。内因如188bet在线平台网址 或帕金森病引起的自主神经功能失调，外因比如利尿剂、水分摄入不足或大量酒精摄入引起的体液丢失等。

        病史中提到病人的长期大量饮酒史和呋塞米服药史，该诊断不能排除。

        总结一下到目前为止的信息：患者可能是在当晚饮入12杯啤酒和使用呋塞米后，丢失了较多体液，回心血量减少;此时患者起身走向卫生间，体位瞬间变化导致回心血量进一步减少。

        到这里晕厥的病因似乎得到解释。

        然而检查结果中还有一项难以解释的内容：TTE提示存在两个压迫右心的肿块，压迫导致经三尖瓣血流出现湍流。

        什么?心脏肿块???

        事情似乎变得有趣起来了，笔者看到这里不禁拿起了手边的瓜……

        不对，拿起了手边的《诊断学》!

        再来分析下，肿块从何而来?

        心脏作为中纵膈的构成部分，最常见的肿块包括胸腺瘤，畸胎瘤，淋巴瘤和甲状腺组织及相对小概率的肉芽肿病合并淋巴结肿大。但以上诊断影像学结果均不支持。

        通常的鉴别走到了死角，还有什么会引起心脏右侧外部的肿块呢?

        从解剖学出发，右侧心脏外侧有右冠状动脉，冠脉可能扩张及形成动脉瘤(超过最大冠脉直径的1.5倍)。那么，罪犯肿块是否可能和右冠状动脉有关呢?成人冠状动脉瘤发生的常见原因是动脉粥样硬化，这与病人病史相符，同时病人有长期吸烟史等危险因素，似乎可以解释患者的心外肿块形成。

        另一种可能性是冠状动脉心腔瘘(Coronary-cameral fistula)，即冠状动脉和心腔存在异常交通，冠状动脉因而扩张，但病人在行CABG术前曾行冠脉造影检查，未曾提到相关表现。

        不过冠脉造影虽然阴性，但这只能代表CABG术前的情况。或许，CABG可能正是患者右心外肿块形成的原因!

        图3 ：CABG和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)PCI一起作为冠心病的治疗手段

        CABG包括静脉移植和动脉移植。静脉移植搭桥最为常见，这位患者的右冠搭桥也使用隐静脉作为静脉桥。

        术前患者的冠状动脉造影排除了动脉瘤，是不是术后隐静脉桥形成了动脉瘤呢?

        隐静脉桥动脉瘤(未找到权威翻译)(Saphenous-Vein–Graft Aneurysm)作为隐静脉搭桥术并发症发病率非常低，且通常无临床症状。一项系统评价显示这种动脉瘤平均在搭桥术后13年发生，主要累及60-70岁的男性病人，且主要发生于右冠状动脉。临床表现都与其压迫纵膈内结构相关，如心腔、大血管甚至是支气管。在出现临床表现的病例中，压迫右房或右室的占20%。

        因此，可以认为隐静脉桥动脉瘤是该病人的最可能诊断。

        现在，故事更加完整了↓↓↓

        患者，大量饮酒和使用利尿剂，附加体位的瞬间变化引起回心血量大量减少，同时右心受到动脉瘤压迫，短时间内进入左心的血流进一步减少，继而循环血量减少引起短时大脑灌注不足导致了晕厥。

        为了明确诊断，患者在入院第三天，行心脏MRI及MRA评估动脉瘤的尺寸和静脉桥通畅性(图4)。检查结果显示动脉瘤形成，且分为两段，内部仍然通畅。

        图4：『*』代表动脉瘤上段，『+』代表动脉瘤下段，图A, B. 动脉瘤压迫右室病影响心室充盈，图C,D.动脉瘤内部信号密度异质性，图E, F. 虚线框出动脉瘤边界，内部可见残留连续的静脉桥腔。

        看来还真是静脉桥形成了动脉瘤，那么隐静脉桥作为心脏血管的外来户，是否和形成动脉瘤具有因果关系呢?

        在本病例中，形成隐静脉移植后动脉瘤的原因可能是：①分离静脉时破坏了滋养血管;②静脉结构与动脉系统吻合后管腔内压力上升;③静脉环形平滑肌较少，特别是吻合处。

        对于静脉管壁来说，不仅缺少血供和需要承受巨大的张力，还缺乏环形平滑肌可以依靠，因此，在两个吻合口对应的位置就形成了两段式的动脉瘤。另外，结合病人有静脉曲张病史，可能存在的静脉病也成为了动脉瘤形成的潜在病因。

        之后，患者接受了动脉瘤切除术，术后恢复好，随访4年半无不良事件发生。

        作者通过再现病发的场景引入和排除每一种晕厥的鉴别诊断，先推测出前2种病因：大量饮酒和利尿剂引起的脱水和迅速起身引起的体位性低血压。更重要的是，没有遗漏心脏外肿块对右心的压迫，对右心外部的肿块进行了鉴别，结合CABG手术史导出了隐静脉桥动脉瘤这一诊断。

        CABG术后，隐静脉桥的轻度扩张很常见，但明确诊断的隐静脉桥动脉瘤非常罕见，因为大多数病人临床上没有任何症状。所以做诊断时不忽视任何可疑的线索，才能找出时而潜藏在表象深处的幕后凶手!

        原始出处：

        Rory B. Weiner, William J. Hucker, Nandini M. Meyersohn, et.al.Case 25-2018: A 63-Year-Old Man with Syncope.N Engl J Med 2018; 379:670-680 DOI: 10.1056/NEJMcpc1800340