随着人口老龄化的进程加剧，心血管疾病发生率也逐年增加，进而使得急危心脏重症患者人数增加。急危心脏重症具有起病急、病情重、进展快、死亡率高的特点。临床上，需要对急危心脏重症患者进行早期快速评估、风险分层、明确诊断，据此做出正确的临床决策，拯救患者生命。来自山东大学齐鲁医院急诊科的陈玉国教授在第七届中国心脏重症大会上，就急危心脏重症患者的早期诊断和治疗分享了他的观点。

急危心脏重症概述

临床症状：

胸痛、晕厥、呼吸困难、心脏骤停、心原性休克等。

疾病表现：

高血压危象、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、主动脉夹层、肺栓塞等。

治疗原则：

坚持十六个字的方针(早期识别、分层救治、综合处理、统筹兼顾)。

诊断方法：

可以通过对患者进行病史采集、临床表现、体格检查、辅助检查等手段明确病因，从而给予正确的治疗，以下对各种检查方法进行具体介绍。

        1、心电图

        通过记录心脏的电活动，帮助诊断心律失常，以及心肌缺血、判断心肌梗死的部位，判断药物或电解质对心脏的影响，以及人工心脏起搏状况。

        2、超声心动图

        可以床旁、实时、重复观察的影像技术，不仅提供心脏和大血管形态结构信息，同时提供心脏室壁运动图像评估心功能，以及心腔内血流信息。明确心腔压力和血管阻力、心包积液、肺动脉栓塞、下腔静脉宽度等容量负荷的情况。

        3、冠状动脉造影

        冠心病诊断的“金标准”。熟练掌握冠状动脉造影，获得高质量的冠状动脉影像是开展冠心病介入治疗的基础和先决条件。用于诊断冠心病和病情评估，还可用于冠心病介入治疗或诊疗其他疾病时，可以及时了解冠脉情况。

        4、冠状动脉CTA

        能显示造影不能显示的管壁病变，判断斑块性质(纤维钙化斑块、软斑块)，冠状动脉立体结构和解剖变异，还可用于冠脉造影不成功时。

        5、冠脉腔内影像及功能学技术(IVUS、OCT、FFR)

        血管内超声(IVUS)：提供管腔和管壁的横截面图像，识别冠脉造影所见的临界性病变和斑块性质。

        光学相关断层扫描(OCT)：识别罪犯血管，易损斑块、血栓及微小病变如内膜侵蚀、撕裂、夹层。

        血流储备分数(FFR)：有创病变功能学评价指标，评价血管狭窄有无产生血流动力学影响。

        6、心脏磁共振

        近10年来逐渐应用于临床，具有无创性、无放射性、无需碘对比剂、空间分辨率高的特点，成为评估心脏结构和功能的金标准。从心脏结构与功能、心肌灌注、延迟强化成像等方面评估心肌缺血和心肌梗死部位及面积，确定AMI患者心肌的坏死程度。对ACS患者进行灌注显像，进行危险分层/级并指导治疗，评估预后。对冠脉造影正常的胸痛患者提供鉴别诊断的依据，如心肌炎、应激性心肌病等。

        7、生物标志物

        生物标志物已成为心脏重症的重要指标：cTn、高敏cTn、CK-MB、BNP、NT-ProBNP、D-二聚体、CRP等。用于疾病的快速诊断和鉴别。在危险分层、预后判断与治疗决策中起到关键作用。必须积极对主动脉开展POCT(即时检验)，快速、准确、简便、缩短时间，提高效率。

        8、其他检查项目

        血气分析：迅速、准确地反应了患者是否存在酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭等;血乳酸的监测，早期发现重症患者，了解微循环障碍。

        凝血系列：判断抗凝效果(如静脉溶栓时)，口服抗凝药物(华法林)，是否过度或不足，DIC(弥散性血管内凝血)等。

急危心脏重症患者治疗

        对于急危心脏重症患者的治疗遵循分层救治，综合处理，统筹兼顾的原则，具体包括药物治疗、器械治疗以及系统化平台救治。

        1、药物

        正性药物：洋地黄类、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、左西孟旦等;

        负性药物：ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、伊伐布雷定等。

        2、技术

        机械通气、心脏临时起搏、冠状动脉介入治疗技术、主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合、左心室辅助装置、经导管主动脉瓣置入术、血液净化、埋藏式心脏复律除颤器、CRT或CRT-D、目标温度管理等。

        3、平台

        急性心衰单元、胸痛中心、中国急诊急救大联盟、急诊急救大平台等。

急危心脏重症与智慧医疗

        基于大数据，建立院外心脏骤停预警机制的智慧医疗体系。通过得到个人较为完整的健康状态以及疾病预警信息，由云端动态计算，提供判断猝死风险的评估结论。更多、更准确的数据使得心脏性猝死能早期预警，及时发现起病的先兆。

总　结

        急危重症心脏病患者救治的关键在“早”。为实现分层救治，平台是基础，技术是关键。整个处理过程中，需要综合处理，统筹兼顾;最后大数据与智慧医疗结合，通过临床决策支持系统，助力临床工作。