基于CHADS2、CHA2DS2-VAS评分来确定需要抗凝的房颤患者已成为临床常规。但以上房颤血栓栓塞评分似乎并不能保证卒中预防"万无一失"。近日，在美国心脏病学会(ACC)2018年会上，美国明尼苏达大学LinYeeChen教授发表了题为"AFBurdenandRiskofStroke:HowLittleAFIs'Safe'WithoutOAC"的演讲，之后纽约哥伦比亚大学ElaineWan医生从病例出发，以"HowMuchAFRequiresOAC?"为题，从另一个角度对这个问题加以说明。

多"少"房颤可以不抗凝？

        LinYeeChen教授首先提出房颤负荷的概念，即房颤的"多少"。房颤负荷可以从两个方面来衡量，即发作频率和持续时间，具体算法是用房颤发作时间比上总监护时间。为了方便统计，现有临床研究大都评估房颤的最长持续时间，以此作为衡量房颤"多少"的指标。

        多"少"房颤可以不抗凝治疗?首先，这一问题要与另一个问题相区别，即"多少"房颤需要抗凝治疗?需要抗凝的房颤负荷阈值是指超过这一阈值的房颤患者，其卒中风险显著增加;而房颤不需抗凝的阈值则是在这一阈值以下，没有卒中发生，这两个阈值并不完全相同。

        现有的临床研究关于房颤的最低时限是5分钟或6分钟。许多学者认为，短于5分钟或6分钟的房颤，负荷为零，即短于5分钟或6分钟的房颤，认为可能不会有血栓形成，不需要抗凝治疗。

短于5分钟的房颤，完全不用抗凝吗？

        短于5分钟的房颤，完全不用抗凝吗?LinYeeChen教授回答，这并不绝对。除了需要评估房颤发作的时间，还要考虑并发的心血管危险因素。在短于5分钟的房颤患者中，如果CHADS2评分≥3，仍有血栓栓塞的风险，需要考虑抗凝治疗(图1)。

        图1.房颤持续时间、CHADS2评分与血栓栓塞事件风险。

        除了考虑心血管危险因素，还需要考虑左房结构。有研究显示，左房结构异常是卒中发生的独立危险因素，且与是否并发房颤无关。2017年，Maheshwari报道了异常P波电轴与缺血性卒中的相关性。该研究入选之前无卒中的15102例受试者，定义P波电轴在0~75度以外为异常，平均随访20年。包含有房颤这一危险因素的多元回归分析发现，P波电轴异常的人群，患缺血性卒中的风险升高1.5倍(95%CI1.22~1.85)。

房颤持续时间重要吗？

        房颤持续时间重要吗?ElaineWan医生认为，这是个有争议的问题。首先要回答，持续时间较长的房颤患者发生卒中的风险是否明显高于持续时间短的房颤者?最近ASSERT研究通过分析植入式心电记录仪的数据和卒中发生情况，发现任何在前3个月记录到超过190次、长于6分钟的心房率，卒中和外周血栓栓塞的风险明显升高(HR=2.49)。而那些最长房颤持续时间超过17.7小时的患者，发生卒中和系统血栓栓塞的风险升高近5倍。这有力地证明了房颤的持续时间与卒中发生相关。

        Boriani教授2014年发表于《欧洲心脏杂志》的一项研究对不同的房颤持续时间与卒中的相关性做了更详细分析。该研究综合了之前三项临床试验(PANORAMA、TRENDS、ClinicalService)数据，总共纳入约1万例患者，将房颤的持续时间按时间点分类，即5分钟、1小时、6小时、12小时、23小时，分析其与卒中发生的关系。

        结果发现，随着房颤持续时间延长，卒中风险升高，且房颤持续时间每增加1小时，卒中风险升高3%。对各个时间节点进行二分类比较，超过某一时间点的房颤患者，其卒中风险均有增加的趋势，结果如图2所示。即持续时间较长的房颤，发生卒中的风险更高，但如何精确地找到这个阈值并应用于临床，还是个大问题。

        图2.比较不同时间点下的卒中风险。

        不过，现有的CHA2DS2-VAS评分系统并没有纳入房颤持续时间这一因素。也有学者认为，这个问题可能没有那么重要。由于检测这一指标需要长时间监测心电图，临床检测有一定困难，这也限制了这方面研究的进展。