图血脂异常为动脉粥样硬化的一种主要致病因素

　　血脂异常作为脂质代谢障碍的一种表现，也属于代谢性疾病，其对健康的损害主要集中于心血管系统，易导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。因血脂异常为动脉粥样硬化的一种主要致病因素（图），血脂管理不仅应包括如何防止血脂异常患者发生冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病，还须涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。

　　除一般人群外，还有一些合并其他疾病[如急性冠状动脉综合征（ACS）、 、肝脏疾病或肾脏疾病]或状况较复杂（如老年人）的特殊人群，对于这些人群的调脂治疗有许多须特别注意的地方。本文结合中外相关指南，主要介绍特殊人群的调脂治疗，希望全科医生通过阅读，能在实际工作中活学活用，为不同状态的患者提供个性化的降脂治疗。

　　病例1

　　病史 患者男性，56岁，因“胸痛5小时诊断为急性前壁心肌梗死”入院。既往有高血压病史4年。急诊给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀40 mg；急诊冠状动脉造影示前降支近段100%闭塞，回旋支近中段60%狭窄，第一钝缘支近段60%狭窄，右冠状动脉远段斑块，遂行前降支经皮冠状动脉介入治疗（PCI）支架置入术。

　　入院第2天检查总胆固醇（TC）4.52 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 2.15 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.62 mmol/L，甘油三酯（TG） 1.85 mmol/L。住院期间口服阿司匹林、氯吡格雷、倍他乐克、硝酸异山梨醇酯、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物治疗。出院后1个月复查TC为3.90 mmol/L，LDL-C为1.82 mmol/L，HDL-C为1.10 mmol/L，TG为1.60 mmol/L。

　　问题 是否继续服用他汀类药物，剂量是否保持不变？还是应将他汀类药物减量或停药？

　　病例2

　　病史 患者男性，58岁，因“稳定劳力型心绞痛2年”入院。患者既往有 病史5年。住院期间查冠状动脉造影，结果显示前降支和右冠状动脉双支病变；生化检查示TC为4.50 mmol/L，LDL-C为2.7 mmol/L，HDL-C为0.60 mmol/L，TG为3.60 mmol/L。

　　问题 该患者的调脂原则是什么？应怎样应用调脂药？

　　ACS及接受经皮冠状动脉介入治疗术的患者

　　ACS患者

　　国内指南相关推荐 根据《中国成人血脂异常防治指南》（2007版，以下简称《中国指南》），ACS属于极高危，无论患者的基线总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）值是多少，都应尽早给予他汀类药物治疗；发生ACS时，他汀类药物的强度可较大，若无安全方面的不利因素，可使LDL-C降至＜2.07 mmol/L（80 mg/dl）,或在原有基线水平上降低40%以上。

　　多项临床试验结果已证实，他汀类药物除了有调脂、降低TC和LDL-C的作用外，还可通过抗炎、保护血管内皮、稳定斑块等多效机制显著降低患者的主要冠状动脉事件，减少心血管病死亡和卒中的发生率，降低介入或手术的需求。

　　国外指南相关推荐 除国内相关指南外，也有一些国外指南就ACS患者的调脂治疗进行建议。欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）推出的《欧洲血脂异常处理指南》（2011版，以下简称《欧洲指南》）推荐临床医生应在ACS患者入院的开始1~4天就立即启动较高剂量的强化他汀类药物治疗，并在治疗4~6周后再次评估患者各项指标是否都已达标。

　　综合以上国内外权威指南的相关推荐，对于ACS患者应尽早使用较大剂量的他汀类药物，积极强化调脂，以降低LDL-C水平作为首要目标；待血脂降到目标值后不能立即停药或随意减药，应维持用药一段时间，建议维持2年。

　　当然，应用时要注意动态监测与预防不良反应，若丙氨酸氨基转移酶（ALT）超过正常上限的3倍，可考虑停药，待肝酶恢复且接近正常后，重新开始用药或更换其他合适的药物。若感觉肌痛，且血清肌酸激酶（CK）高于正常高限值5倍以上，应减药或停药；若CK升高10倍以上，则应立即停药，严密监测肾功能和肌红蛋白等，防止横纹肌溶解症及肾功能不全。

　　接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的患者

　　对于接受PCI治疗的患者，目前多项研究证实术前给予他汀可明显减少术中及术后不良事件的发生率。意大利阿托伐他汀减少PCI围手术期心肌梗死发生率（ARMYDA）及预防或减少事件新方法的研究（NAPLES）等系列研究显示，PCI术前3~7天或24小时内给予负荷剂量的他汀药，可显著降低围手术期心肌梗死和心房颤动的风险。即使是长期他汀治疗的患者，PCI前再次给予高负荷量的阿托伐他汀仍可改善患者的临床结局。ACS患者无论既往是否曾服用他汀，也无论是急诊PCI还是择期PCI，术前他汀药负荷量治疗和术后继续强化他汀治疗均可显著改善ACS患者的30天预后情况。因此，PCI术前数天使用他汀可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者。

　　《欧洲指南》推荐无论稳定冠心病还是ACS患者，PCI术前应常规给予负荷剂量的他汀，即使术前长期服用他汀，仍推荐术前常规给予再次负荷量。但在临床实际工作中，给予剂量的多少要根据患者年龄、肝肾功能、合并用药等情况具体分析，且在用药过程中应严密监测不良反应，尤其是他汀类药物合用经细胞色素P450（CYP）同工酶CYP 3A4途径代谢的药物时，发生不良反应的机会可能增加。此种药物有：红霉素等大环内酯类抗菌药、利多卡因、奎尼丁、维拉帕米、环孢素、酮康唑等抗真菌药、华法林、吉非贝齐及胺碘酮等，合用时应尽量选用不经或少经CYP 3A4代谢的他汀药物。

　　■ 链接

　　《中国成人血脂异常防治指南》（2007版）中列出的一些重要数据

[未完待续，接《特殊人群的调脂治疗2》]