正在美国奥兰多召开的ACC会议上，当地时间3月11日上午，“原创研究亮点：心律失常与临床电生理的年度回顾”专题中，Soeren Mattke教授发布了美国心房颤动筛查费效比研究的结果。中国医学论坛报特邀复旦大学附属华山医院高秀芳副主任医师点评该研究。

高秀芳副主任医师在ACC现场

研究背景

心房颤动作为最常见的心律失常，在老年人中具有高达12.3%的患病率，然而24.6%的患者没有被及时诊断。在美国，≥15%的卒中是源于房颤。房颤可能无症状、常常是阵发性的，这使得及早发现房颤常常存在困难。

目前的证据不足以权衡房颤筛查的费用和益处，前瞻性的临床研究正在进行，但预计几年之内尚无结果。目前的临床现状是没有进行常规的房颤系统性筛查。

本研究从美国付费的角度，比较了延时、单次筛查与无系统性筛查(临床现状)的费-效比。

研究目的和方法

在75岁人群中进行延时和单次系统性筛查非瓣膜性房颤(NVAF)，比较两种筛查方法的费-效比，并使用Markov模型对检出房颤的患者进行口服抗凝治疗，与无筛查组进行比较费-效比。

无系统性筛查组：

单次筛查组：使用12导联心电图筛查一次

延时筛查组：使用Zenicor(便携式单导联心电图仪)进行14天的筛查，每天常规查两次心电图，当患者有症状时应加查心电图。

图1 Zenicor便携式单导联心电图仪

图2 Markov模型

筛查的设备、保险单，以及费-效比评价中涉及的人群特点(包括房颤患病率，房颤类型的分布，队列年龄，背景筛查的检出率)均来自STROKESTOP试验。Zenicor 和12导联心电图的筛查效率数据来自STROKESTOP研究和SAFE研究。

图3 本研究所采用的假设与参数，及其来源

研究结果

图4 筛查的绝对健康获益

两种筛查方式都具有绝对健康获益，Zenicor筛查的获益明显高于单次心电图筛查，每千位患者生存期增加16生命年。筛查组在增加NVAF检出率、预防缺血性卒中的同时，增加了出血性卒中和颅内出血。

图5 筛查的费效分析

房颤筛查的费-效比显示单次心电图组每增加一个生活质量年，需要付出59美元，Zenicor组为48美元，而不进行筛查则需要付出100美元，而传统的标准为愿意为此付出50美元，因此Zenicor筛查14天在费效比上的获益是可接受的。从费效比上看，Zenicor优于单次心电图筛查。

图6 延时筛查组的单因素灵敏度分析

在Zenicor筛查中，对于不抗凝与抗凝的卒中风险比越高的患者，筛查的费效比越低;卒中率越高的患者，费效比越低。这两个因素是筛查得益最明显的人群。

图7 单次心电图筛查组的单因素灵敏度分析

在单次心电图筛查中，同样看到，对于不抗凝与抗凝的卒中风险比越高的患者，筛查的费效比越低;卒中率越高的患者，费效比越低。这两个因素是筛查得益最明显的人群。

图8 概率灵敏度分析

与不进行常规筛查比，Zenicor筛查组94%的模拟数据是费效比获益的，而单次心电图筛查组89%的模拟数据是费效比获益的。

研究的局限性

房颤背景筛查检出率的证据还比较有限。

虽然卒中风险与房颤负荷有关，但本研究将其简化为阵发性与永久性/持续性房颤的比较。

房颤患者卒中风险的基线水平数据来自于ARISTOTLE试验，也许与真实世界有差异。

房颤未检出率(被Zenicor检出)的假定是借鉴在瑞典进行的STROKESTOP试验的观察结果。

“不确定”心电图的读图成本未计算在内。

Zenicor成本计算基于瑞典的报销数据。

结论

房颤筛查具有预防房颤相关卒中的潜能。

在75岁人群中应用Zenicor筛查14天或12导联心电图筛查一次，具有传统标准可接受的费用-效率有效性。

越高的卒中风险人群获益越大。

本研究结果提示房颤筛查具有足够的费效获益，但仍需要进一步的直接证据。

评论

为房颤筛查的获益提供了具体数据

临床上，房颤患者常常是卒中后才被发现，房颤的高患病率与低知晓率之间的差距，是造成房颤患者低抗凝率的重要原因，从理论上讲，提高房颤检出率，及早抗凝，有利于卒中的预防，但是同时增加了筛查和服用抗凝药物以及增加出血风险等的成本，因此筛查是不是值得进行，本研究的结果给出了具体的得益数据，使得房颤筛查的价值具有了临床证据。

为寻找适宜进行房颤筛查的对象提供了参考依据

从费效比考虑，房颤筛查不适宜所有人群，越是卒中高危的患者得益越大。本研究的结果提示75岁的普通人群进行常规筛查是有益的，卒中风险越大的患者得益越大，因此我们对≥75岁或卒中高危因素较多的患者进行筛查，将是有依据的。

为房颤筛查的频度和方法提供了参考依据

房颤筛查频度越高，检出率必然越高，但是时间成本、读图成本也越高，设置怎样的筛查频率和筛查方法，既能提供足够的检出率又具有可接受的时间成本、读图成本，是进行人群常规筛查需要明确的问题。本研究的结果提示每天两次(有症状时加做一次)，持续两周的单导联心电图筛查是可接受的频度和方法。

对我国房颤筛查的启发

我国房颤筛查的成本效率与美国不同，对于怎样的人群才适宜进行常规筛查需要有中国自己的费效比数据，将来这方面的研究设计可以参考本研究的数据。

【作者简介】

高秀芳，女，医学博士，副主任医师。

毕业于复旦大学附属华山医院,2002年获得硕士学位，2008年获得博士学位。2002年起就职于复旦大学附属华山医院心内科。

现任中国医师协会高血压专业委员会高血压相关代谢组工作委员会委员;中国高血压联盟第六届理事会，理事;中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会委员;上海市生物医学工程学会心脏起搏与电生理专业委员会心电学组委员;中国中西医结合学会心血管病专业委员会青年学组委员;上海市中西医结合学会心血管病专业委员会委员。