美国当地时间3月11日，SECURE-PCI研究结果公布，其结果再一次证实，对拟行PCI治疗的ACS患者，PCI术前及术后24小时各一次负荷剂量(80 mg)继以40 mg阿托伐他汀的序贯疗法并不能显著减少ACS患者近期(30天)的冠心病不良转归事件发生率。中国医学论坛报特邀复旦大学附属华山医院李勇教授对该研究进行点评。

李勇教授

点评1：1SECURE-PCI研究再次证实PCI围手术期的他汀序贯疗法对ACS患者预后无益

来自巴西的多中心、随机、对照临床试验SECURE-PCI研究是迄今检验他汀序贯治疗是否有助于减少PCI围手术期心血管事件的最大规模研究。

研究共纳入4191例拟择期行PCI治疗(伴或不伴支架置入)的ACS患者，随机分配在PCI前接受阿托伐他汀负荷剂量(80 mg)和术后24小时后再次负荷剂量或安慰剂治疗，随后两组受试患者均接受40mg阿托伐他汀治疗至研究结束。

结果发现，在整个研究人群中，两组主要终点(30天全因死亡率、非致死性急性心肌梗死、卒中、或缺血复发导致紧急血运重建)的累积发生率并无显著差异(HR 0.88，95%CI 0.69-1.11;p=0.27。图)。

实际上，SECURE PCI研究中，随机分组后仍有相当多ACS受试者根据医生建议并未接受PCI手术，其中继续维持药物治疗者超过四分之一(27%)，少部分患者接受了冠脉旁路移植手术(8%)。

图 SECURE-PCI研究受试患者阿托伐他汀组MACE风险较安慰剂组无显著差异

点评2：他汀药物的降脂外作用在临床上依然不能确立

早先来自意大利的单中心小样本研究，如ARMYDA-ACS研究和ROMA II研究结果提示，PCI围手术期他汀序贯治疗可能有利于减少PCI术后近期的不良心脏事件。

然而，随后进行的大样本多中心随机对照研究结果，却不支持PCI患者接受围手术期的他汀序贯治疗。采用与ARMYDA-ACS研究设计完全相同的治疗方案和考察终点。

在更大样本的中韩两国多中心ACS患者中完成的ALPACS随机对照研究显示，与对照组相比，阿托伐他汀序贯治疗组患者PCI术后30天内的MACE发生率和次要终点CK-MB均无显著改善。

ALPACS研究提示阿托伐他汀围手术期强化治疗较对照组未能带来30天内心血管获益。

随后在超过1200例中国冠心病接受PCI手术的患者中完成的多中心随机对照试验ISCAP研究也证实，阿托伐他汀强化治疗(术前80 mg/d×2天，术后40 mg/d×30天)组与常规治疗组PCI术后30天MACE(心源性死亡、心肌梗死或计划外靶血管血运重建)发生率无显著差异;随访6个月时仍未见差异。

刚刚在ACC2018上公布的SECURE PCI研究结果再一次显示，PCI围手术期阿托伐他汀序贯治疗无助于改善ACS患者的近期预后。

虽然在事后进行的亚组分析中，在最终接受PCI治疗的人群中，阿托伐他汀组较安慰剂组主要终点发生风险有所降低(HR=0.72，P=0.02)，但是临床医师对这个亚组分析的结果应采取谨慎的态度。

因为这个亚组分析结果与总体结论相悖。其原因可能是混杂因素(如随机化被打破;研究方案未得到严格执行;医生建议受试者最终接受PCI手术与否的主观性，以及临床终点判断的盲法异质性等)所致的偏倚的影响。

点评3：他汀药物治疗的临床获益来自于长期维持降低LDL-C水平

大量他汀药物治疗的心血管临床终点研究已证实，他汀药物治疗的临床获益来自于冠心病(ACS或稳定性冠心病)患者坚持治疗所带来的长期较低胆固醇水平。

他汀类药物不仅可以有效改善动脉粥样硬化斑块稳定性，缩小斑块体积，更是降低远期心血管事件的基石药物。

实际上，IMPROVE-IT研究，FOURIER研究，HPS3-REVEAL研究以及刚刚在ACC2018大会上发表的ODYSSEY Outcomes研究均证实，无论是ACS患者还是慢性稳定性冠心病患者，无论是否接受PCI或搭桥手术，他汀或他汀治疗基础上联合其它降低胆固醇的药物，进一步降低LDL-C水平并维持足够长时间，均会带来心血管临床转归的显著改善。

迄今为止，他汀药物序贯治疗对改善冠心病患者的预后，尚无确凿的循证医学证据。

在真实世界的临床实践中，他汀药物剂量是影响他汀类药物临床安全性的关键因素，而PCI围手术期的他汀序贯治疗会涉及到大剂量他汀的应用，更应关注他汀应用的安全性。

中国成人血脂异常防治指南2016版明确指出，中国人群的LDL-C水平普遍较低，而对大剂量他汀的耐受性与欧美人群不同，使用较大剂量的他汀药物时，肝脏和骨骼肌的临床不良反应显著较高。

因此，中国指南明确建议，以常规剂量(中等强度)治疗或联合依折麦布即能够满足中国绝大多数冠心病及其它极高危患者的降脂达标需求，并强调以安全有效的降脂治疗方案长期维持血脂达标控制。

在临床实践中，即使是对PCI围手术期的冠心病患者，不应追求大剂量或负荷剂量他汀的短期使用，而应该优先选择循证证据一致性高且安全性更好的他汀长期治疗，为患者带来更为安全更有保证的获益。